急性粒细胞白血病
案例详情
【案例描述】
- 女，50岁。四月前于外院诊断为AML-M2a，经 MA（米托蒽醌8mg/m2+阿糖胞苷100mg/m2）方案诱导一疗程达缓解，后经MA（米托蒽醌8mg/m2+阿糖胞苷100mg/m2）方案、DA（柔红霉素40mg/m2+阿糖胞苷100mg/m2）方案巩固各一疗程。1月前复查骨穿提示本病复发，再予MA（米托蒽醌8mg/m2+阿糖胞苷100mg/m2）方案诱导，化疗后患者持续处于粒细胞缺乏状态，复查骨穿提示未缓解状态。 1周余前患者出现咳嗽，伴黄痰，症状进行性加重并出现胸闷气促。3天前开始出现反复发热，热峰达38.7℃，为进一步治疗来院。 既往体健，无“高血压、糖尿病”等慢性病史，无传染病史，白血病治疗期间曾接受红细胞及血小板输注。T38.4℃，P94次/分，R18次/分，BP112/76mmHg。神志清，精神软，中度贫血貌，皮肤黏膜未见明显出血点，浅表淋巴结未及明显肿大，胸骨压痛阳性。两肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹软无压痛，肝脾肋下未及。四肢未无明显异常。血常规：WBC22.7×109/L，Hb75g/L，Plt45×109/L；查外周血涂片见11%原始细胞；胸部CT：两肺纹理增粗，散在模糊影。
【诊断】
- 急性粒细胞白血病AML-M2a，肺部侵袭性真菌感染 }
【处方】
-
1.完善血、尿、粪常规、血凝常规、生化全套、超声心动、降钙素原检查。
2.完善骨髓形态、免疫分型、染色体、融合基因及基因突变筛查。
入院后予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗两天后体温平稳，肺部感染症状有所改善。骨髓检查提示AML-M2a骨髓象，免疫分型示髓系表达，染色体见t（8；21）异常，融合基因提示AML1/ETO融合基因阳性，基因突变检测发现NPM1突变。脏器功能检查未见明显异常。PCT1.5ng/ml。
予IA方案诱导化疗，主要治疗药物如下：
哌拉西林/他唑巴坦4.5g+NS250ml，静脉滴注，每8小时1次；
伊达比星18mg+NS250ml，静脉滴注，每天1次（第1～3天）；
右丙亚胺750mg+NS250ml，静脉滴注，每天1次（第1～3天）；
阿糖胞苷150mg+NS500ml，静脉滴注，每天1次（第1～7天）；
5%碳酸氢钠250ml+NS500ml，静脉滴注，每天1次；
托烷司琼5mg+NS100ml，静脉滴注，每天1次。
化疗后第2天患者进入粒细胞缺乏状态（中性粒细胞计数0.21×109/L），迁入层流净化病房行环境保护。
化疗后第3天患者再次出现畏寒、寒战，体温达38.9℃，并出现感染性休克，遂抗休克治疗，同时经验性加用万古霉素加强抗感染治疗：万古霉素每次1.0g+5%GS250ml，静脉滴注，每12小时1次。
化疗后第4天痰培养结果报告肺炎克雷伯菌，对哌拉西林/他唑巴坦耐药，对亚胺培南/西司他丁敏感，遂依据药敏调整抗感染治疗方案：亚胺培南/西司他丁每次1.0g+NS250ml，静脉滴注，每8小时1次。调整后患者体温一度控制。
化疗后第7天复查骨穿提示骨髓抑制状态（中性粒细胞计数0.12×109/L），未见原始细胞。
化疗后第9天患者再次出现高热，T：39.4℃，咳嗽咳痰症状再次加重。
复查胸部CT见右肺下叶近胸膜处致密病灶，周围可见晕征，监测GM试验阳性。
临床诊断为侵袭性曲霉菌感染，予静脉应用伏立康唑抗真菌治疗：伏立康唑每次300mg+NS250ml，静脉滴注，每12小时1次（第1天，负荷剂量）；伏立康唑每次200mg+NS250ml，静脉滴注，每12小时1次（维持剂量）。之后患者热峰逐渐下降，咳嗽咳痰症状好转。
化疗后第13天患者粒细胞计数恢复正常，第14天复查骨穿提示完全缓解。
患者继续静脉应用伏立康唑1周后复查胸部CT见右肺下叶病灶较前缩小，改为口服出院。
嘱患者定期入院巩固治疗。出院后，伏立康唑片每次200mg，每12小时1次（饭前1小时或饭后1小时温水送服）。
案例描述
关键词
诊断
处方
