氟替美维吸入粉雾剂

核准日期：2019年11月04日

本品为复方制剂，其活性成份为糠酸氟替卡松、乌美溴铵和三苯乙酸维兰特罗。
活性成份：糠酸氟替卡松
化学名称：(6α,11α,16α,17α)-6,9-二氟-17-{[(氟甲基)硫代]羰基}-11-羟基-16-甲基-3-氧代雄甾-1,4-二亚乙基三胺-17-糠酸甲酯
化学结构式：

分子式：C₂₇H₂₉F₃O₆S
分子量：538.58
活性成份：乌美溴铵
化学名称：1-[2-(苄氧基)乙基]-4-(羟基二苯甲基)-1-氮阳离子双环[2.2.2]溴辛烷
化学结构式：

分子式：C₂₉H₃₄NO₂·Br
分子量：508.5
活性成份：三苯乙酸维兰特罗
化学名称：三苯基乙酸-4-{(1R)-2-[(6-{2-[(2,6-二氯苄基)氧基]乙氧基}己基)氨基]-1-羟乙基}-2-(羟甲基)苯酚
化学结构式：

分子式：C₂₄H₃₃Cl₂NO₅·C₂₀H₁₆O₂
分子量：774.8
辅料：乳糖(C₁₂H₂₂O₁₁·H₂O)、硬脂酸镁。

本品为多剂量吸入粉雾剂，糠酸氟替卡松，乌美溴铵和三苯乙酸维兰特罗分别以泡囊的形式密封于两条铝箔条内(铝箔条1含糠酸氟替卡松，铝箔条2含乌美溴铵和三苯乙酸维兰特罗)，置塑料装置中，泡囊中的内容物均为白色粉末。

本品适用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的维持治疗，每日一次使用。

糠酸氟替卡松100μg、乌美溴铵(以乌美铵计)62.5μg与三苯乙酸维兰特罗(以维兰特罗计)25μg。

本品仅用于经口吸入。
吸入后，患者应用清水漱口，但不要将水咽下，以减少口咽部念珠菌病的风险。
本品应在每天同一时间使用，每日一次，每次一吸。
每日使用本品不要超过1次。
使用的重要限制：本品不适用于减轻急性支气管痉挛或治疗哮喘。
老年患者、肾功能不全患者、轻度、中度或重度肝功能不全患者无需进行剂量调整(参见【药代动力学】)。
对于中至重度肝功能不全患者，应慎用本品(参见【注意事项】)。

安全性特征概要
    本品报告的最常见不良反应是鼻咽炎(7%)、头痛(5%)和上呼吸道感染(2%)。
不良反应汇总表
    本品的安全性信息/数据主要基于3项三期临床研究。
    第一项研究以阳性药物作为对照，包括911例接受本品治疗的COPD患者的安全性数据，每日一次治疗，最长持续24周，其中210例患者接受本品延长治疗至52周(研究CTT116853，FULFIL)。
    第二项研究包括两组COPD患者的安全性数据：一组527例COPD患者接受本品治疗，另一组528例COPD患者接受糠酸氟替卡松/维兰特罗(FF/VI，100/25μg)＋乌美溴铵(UMEC，62.5μg)，每日一次治疗，最长持续24周(研究200812)。
    第三项研究以两种阳性药物作为对照，包括4,151例接受本品治疗的COPD患者的安全性数据，每日一次治疗，持续52周(研究CTT116855，IMPACT)。
    不同研究的同一不良反应发生率不同时，下文以较高频率列出。
    按MedDRA系统器官分类列出了这些临床试验中监测到的不良反应。
    采用下述约定定义不良反应频率：十分常见(≥1/10)、常见(≥1/100～＜1/10)、偶见(≥1/1000～＜1/100)、罕见(≥1/10000～＜1/1000)；十分罕见(＜1/10000)以及未知(从已有数据无法评估)。

系统器官分类	不良反应	频率
感染及侵染类疾病	肺炎 上呼吸道感染 支气管炎 咽炎 鼻炎 鼻窦炎 流感 鼻咽炎 口腔以及咽喉念珠菌病 尿路感染	常见
	病毒性呼吸道感染	偶见
神经系统疾病	头痛	常见
眼部疾病	视物模糊(参见【注意事项】)	未知
心脏疾病	室上性快速性心律失常 心动过速 心房颤动	偶见
呼吸系统、胸腔及纵隔疾病	咳嗽 口咽疼痛	常见
	发音困难	偶见
胃肠道疾病	便秘	常见
	口干	偶见
肌肉骨骼及结缔组织疾病	关节痛 背痛	常见
	骨折	偶见

部分不良反应的描述
肺炎
    在总共1810例重症COPD患者中(筛选时使用支气管扩张剂后FEV₁占预计值百分数平均为45%，标准差(SD)为13%)，65%的患者在入选FULFIL研究的前一年内出现中度/重度COPD加重，接受本品治疗的患者在24周内报告肺炎事件的发生率(20例患者，2%)高于接受布地奈德/福莫特罗(BUD/FOR)的患者(7例患者，＜1%)。其中1%接受糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗(FF/UMEC/VI)给药和＜1%接受BUD/FOR给药的患者在24周内发生了需要入院治疗的肺炎。接受本品治疗的患者中报告了1例致死性肺炎病例。在接受最长52周治疗的430例患者子集中，FF/UMEC/VI组和BUD/FOR组报告的肺炎事件发生率均为2%。
    FF/UMEC/VI组的肺炎发生率与糠酸氟替卡松/维兰特罗(FF/VI)治疗COPD的临床研究中的FF/VI组(100/25μg)相当。
    在一项为期52周的研究中(IMPACT研究)，共有10,355例在过去12个月内有中度或重度急性COPD加重史(筛选时使用支气管扩张剂后FEV₁占预计值百分数平均为46%；SD为15%)的COPD患者，FF/UMEC/VI组(4,151例)的肺炎发生率为8%(317例患者)，FF/VI组(4,134例)为7%(292例受试者)，UMEC/VI组(2,070例)为5%(97例受试者)。4,151例接受FF/UMEC/VI的患者中有12例发生致死性肺炎(0.35/100患者-年)，4,134例接受FF/VI的患者中有5例(0.17/100患者-年)，2,070例接受UMEC/VI的患者中有5例(0.29/100患者-年)。

对本品中活性成分或任一辅料过敏的患者禁用。
对乳蛋白重度过敏的患者禁用。

严重哮喘相关事件--住院、气管插管和死亡
    哮喘患者应用本品的安全性和有效性尚不明确。本品不适用于治疗哮喘。
    在COPD受试者中开展临床试验的现有数据未表明COPD患者使用长效β₂肾上腺素能激动剂(LABA)时死亡风险增加。
不能做为急救药物使用
    没有临床数据支持使用本品治疗急性支气管痉挛发作，或治疗急性COPD加重(即作为急救治疗)。
疾病恶化
    为了缓解症状增加短效支气管扩张剂的使用次数，可能提示疾病控制发生恶化。如果在本品治疗期间出现COPD恶化，则应对患者病情和COPD治疗方案重新评估。
    在没有医生监督下，患者不应该停止本品的治疗，因为症状可能会在停药后复发。
矛盾性支气管痉挛
    使用FF/UMEC/VI可能在给药后马上出现喘息和气促等矛盾性支气管痉挛症状，并可能危及生命。如果出现矛盾性支气管痉挛，应立即停止本品的治疗。应对患者进行评估，如果必要，应启动其他替代治疗方案。
心血管效应
    在毒蕈碱受体拮抗剂和拟交感神经药(包括UMEC/VI)分别给药后可能出现心血管效应(例如房颤和心动过速等心律失常)。因此，患有不稳定或危及生命的心血管疾病的患者应该慎用本品。
肝功能损害患者
    对于接受本品治疗的中至重度肝功能损害患者，应监测全身性糖皮质激素相关不良反应(参见【药代动力学】)。
糖皮质激素的系统性作用
    任何吸入性糖皮质激素都有可能引起系统反应，特别是长期大剂量使用。但与口服糖皮质激素相比，这些作用出现的可能性要小很多。
吸入性糖皮质激素的局部效应
    本品含有糠酸氟替卡松。采用经口吸入含糠酸氟替卡松药品治疗的受试者曾出现过口腔和咽部白色念珠菌局部感染。出现此类感染时，可在继续使用本品治疗的情况下采用适当的局部或全身(口服)抗真菌治疗，但是有时需要暂停使用本品。建议患者在吸入本品后用清水漱口，但不要将水咽下，以便减少发生口咽部念珠菌病的风险。
从全身性糖皮质激素治疗换用本品的患者
    由于哮喘患者从全身使用糖皮质激素换用至吸入性糖皮质激素(ICS)期间或之后曾因为肾上腺功能不全而出现死亡，因此需要对从全身性糖皮质激素换用至ICS的患者进行特殊管理。在停用全身性糖皮质激素后，下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)功能的恢复需要数月。既往使用20mg或以上的强的松(或相当药物)进行维持治疗的患者最为易感，尤其是完全停用全身性糖皮质激素时更是如此。在HPA受到抑制期间，当患者有外创、接受手术、感染(特别是胃肠炎)的情况或其它与重度电解质丢失有关的疾病时，即有可能出现肾上腺功能不全的症状和体征。
    对于COPD患者，在由全身性糖皮质激素使用转换到ICS期间，虽然本品可以控制COPD症状，但在推荐治疗剂量下，吸入的糖皮质激素水平低于全身性糖皮质激素的正常生理水平，因此在机体出现上述急症时，不能表现出应对急症所需的盐皮质激素样作用。
    在应激或COPD重度加重期间，应告知停用全身性糖皮质激素的患者迅速恢复大剂量的口服糖皮质激素，并联系医生，以便获得进一步的指导。此外还应告知此类患者携带一张警告卡片，提示其在遇到应激或COPD重度加重期间需要补充全身性的糖皮质激素。
    需要口服糖皮质激素的患者在换用本品后，应逐渐停用全身性糖皮质激素。在采用本品治疗期间，可通过每日减少2.5mg，按周递进的方式减少强的松的服用量。在停用口服糖皮质激素过程中，应对肺功能(FEV₁---1秒用力呼气量)、β受体激动剂的使用和COPD症状进行仔细监测。此外还应对患者的肾上腺功能不全的症状和体征进行观察，如疲倦、乏力、无力、恶心和呕吐及低血压。
    患者从全身性糖皮质激素治疗换用本品时，此前被全身性糖皮质激素抑制的免疫反应可能会被激活(如鼻炎、结膜炎、湿疹、关节炎、嗜酸性粒细胞方面的疾病等)。
    在停用口服的糖皮质激素期间，虽然呼吸功能会获得维持甚至改善，但是部分患者可能会出现全身性糖皮质激素戒断症状(如关节和/或肌肉疼痛、乏力、抑郁)。
肾上腺皮质功能亢进和抑制
    吸入性FF会吸收进入体循环，并产生全身活性。未发现FF在本品治疗剂量下对HPA轴有影响。但是在超过推荐剂量时或与强效细胞色素P450 3A4(CYP3A4)抑制剂合并给药时，则可能会导致HPA功能障碍(参见【药物相互作用】)。
    敏感患者在使用ICS后有可能会发生显著的全身吸收，因此应注意观察接受本品治疗的患者是否存在全身糖皮质激素效应。当患者术后或应激期间表现出肾上腺反应不足时应对其特殊监护。
    有少数对肾上腺皮质亢进和肾上腺抑制(包括肾上腺危象)等全身性糖皮质激素效应敏感的患者有可能会出现此类效应。如果发生了此类效应，则应考虑使用适当的治疗。
视觉障碍
    系统性和局部使用糖皮质激素可能引起视觉障碍。如果患者出现视物模糊或其他视觉障碍等症状，应考虑将患者转诊给眼科医生，评价可能的原因，原因可能包括白内障、青光眼或罕见疾病，例如中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSCR)，使用系统性及外用糖皮质激素后报告过这些反应。
合并症
    本品应慎用于有惊厥性疾病或甲状腺功能亢进的患者以及对LABA发生异常反应的患者。
    在肺结核患者或存在慢性或未控制感染的患者中谨慎使用本品。
抗胆碱能活性
    患有窄角型青光眼或尿潴留的患者应该慎用本品。应告知患者急性窄角型青光眼的症状和体征，并应告知患者。如果出现这些症状或体征，应停用本品，并立即联系医生。
COPD患者出现肺炎
    在接受ICS的COPD患者中观察到肺炎(包括需要住院治疗的肺炎)发生率升高。有一些证据表明，随着糖皮质激素剂量的增加，肺炎风险升高，但这未在所有研究中得到确凿证实。
    尚无确实的临床证据证明，在ICS这一类别内，不同产品之间的肺炎风险存在等级差异。
    由于肺炎临床表现与COPD急性加重的症状重叠，医生应该对COPD患者发生肺炎的可能性保持警觉。
    COPD患者发生肺炎的风险因素包括目前吸烟、高龄、体重指数(BMI)低和重度COPD。
低钾血症
    LABA可能在一些患者中产生明显的低钾血症，这可能产生不良心血管效应。由于血清钾下降通常是短暂的，不需要予以补充。
    在采用本品推荐治疗剂量的临床研究中未观察到低钾血症的临床相关效应。本品与其他可能导致低钾血症的药品一起使用时应谨慎(参见【药物相互作用】)。
高血糖
    LABA可能在一些患者中产生暂时性高血糖。在采用推荐治疗剂量的FF/UMEC/VI临床研究中，未观察到对血糖的临床相关效应。接受FF/UMEC/VI治疗的糖尿病患者中，报告过血糖水平升高，对有糖尿病病史的患者处方本品时，应考虑此种可能性。开始本品治疗时，应该更密切地监测糖尿病患者的血糖。
免疫抑制
    与健康者相比，使用免疫系统抑制药物的患者更易发生感染。例如，使用糖皮质激素的易感儿童或成人在出现水痘和麻疹后，会出现更严重甚至致死性的事件。
    对于未患有此类疾病或未接受过适当免疫接种的患儿和成人来说，应特别注意避免感染。
    糖皮质激素给药的剂量、途径和疗程如何影响发生播散性感染的风险尚不明确。基础疾病和/或既往糖皮质激素的治疗对该风险的促进作用也不明确。如果患者有可能被传染水痘，应采用水痘带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)进行预防性的治疗。如果患者有可能被传染麻疹，可采用肌肉注射免疫球蛋白(IG)的方式进行预防性治疗(VZIG和IG的完整处方信息请见各自的说明书)。如果发生了水痘，可考虑使用抗病毒药物治疗。
    存在活动性或静止性呼吸道结核感染、全身真菌、细菌、病毒或寄生虫感染的患者应慎用ICS。
过敏反应(含速发过敏反应)
    本品给药后可能会发生过敏反应，如速发过敏反应、血管性水肿、皮疹和荨麻疹。如果发生此类反应，则应停用本品。有报道对牛奶蛋白重度过敏的患者在吸入含有乳糖的其他干粉剂型的药物后，发生过速发过敏反应。因此，对牛奶蛋白重度过敏的患者不应使用本品，(参见【禁忌】)。
骨密度降低
    已观察到长期使用含ICS的产品出现骨密度(BMD)降低。BMD的小幅改变在骨折等长期后果方面的临床显著性意义尚不明确。对于存在骨矿物质含量降低为主要风险的患者，例如长期卧床、骨质疏松家族史、绝经后、吸烟、老年、营养不良或长期使用可减少骨量的药物(如抗惊厥药、口服糖皮质激素)，应对这些患者进行检测并使用既定的标准方法进行治疗。
    因为COPD患者通常存在BMD下降的多种风险因素，因此建议在开始使用本品前对BMD进行评价，随后定期评价。如果已经发生了BMD的显著下降，而本品对患者的COPD的治疗仍具有重要的医学意义，则应该强烈考虑使用治疗或预防骨质疏松的药物。
辅料
    本药品含有乳糖。存在半乳糖不耐受、拉普乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕见遗传性疾病的患者不应使用本品。
对驾驶和操作机械能力的影响
    本品对驾驶和操作机械的能力无影响，或者影响可忽略。
    运动员慎用。需核对世界反兴奋剂组织(WADA)的年度禁用成分列表以确定其是否为运动员允许服用药物。

妊娠期
    FF/UMEC/VI用于孕妇的数据有限。动物研究显示在远高于临床相关暴露量下具有生殖毒性(参见【药理毒理】)。
    只有当对母亲的预期获益超过对胎儿的潜在危险时，才能考虑对孕妇使用本品。
哺乳期
    不清楚FF、UMEC、VI或其代谢产物是否会分泌到人乳汁中。然而，在人乳中检测到其他糖皮质激素、毒蕈碱受体拮抗剂和β₂-肾上腺素能激动剂。无法排除对新生儿/婴儿的风险。必须在考虑哺乳对婴儿的获益以及治疗对哺乳妇女的获益后才可作出停止哺乳或中止本品治疗的决定。
生育力
    没有FF/UMEC/VI对人类生育力影响的数据。动物研究表明，不会对生育力产生影响(参见【药理毒理】)。

本品不适用于儿童。尚不明确儿科患者使用本品的安全性和有效性。

在65岁以上的患者中无需进行剂量调整(参见【药代动力学】)。

   由于吸入给药后达到的血浆浓度低，在临床剂量下预期不太可能出现FF/UMEC/VI介导的临床显著药物相互作用。
与β阻断剂的相互作用
    β₂肾上腺素能阻断剂可能减弱或拮抗β₂肾上腺素能激动剂(例如VI)的作用。如果需要使用β阻断剂，应考虑心脏选择性β阻断剂，但同时使用非选择性的和选择性β阻断剂应谨慎。
与CYP3A4抑制剂的相互作用
    FF和VI均通过CYP3A4酶介导的广泛首过代谢迅速清除。
    当与强效CYP3A4抑制剂(如，酮康唑、利托那韦、含科比司他cobicistat的药品)联合给药时应谨慎，因为FF和VI的系统暴露可能增加，导致不良反应的可能性增加。应避免联合给药，除非其获益大于增加的全身性糖皮质激素引起的不良反应风险，在这种情况下，应监测患者是否出现全身性糖皮质激素不良反应。采用FF/VI(200μg/25μg)和酮康唑(400mg；一种强效CYP3A4抑制剂)在健康受试者中开展了一项重复给药研究。联合给药使FF的平均0-24小时血药浓度-时间下曲线下面积(AUC_(0-24))和血药浓度峰值(C_max)分别增加了36%和33%。FF暴露量的增加使0-24小时加权平均血清皮质醇降低了27%。联合给药使得VI的平均AUC_(0-t)和C_max分别增加了65%和22%。VI暴露量的增加未导致β₂受体激动剂相关的对心率或血钾的全身效应。
与CYP2D6抑制剂的相互作用/CYP2D6多态性
    UMEC是细胞色素P450 2D6(CYP2D6)底物。在缺乏CYP2D6的健康志愿者(弱代谢者)中评估了UMEC的稳态药代动力学。在为治疗剂量的8倍剂量下，未观察到对UMEC AUC或C_max的影响。在增加剂量至16倍的情况下，观察到UMEC AUC增加约1.3倍，对UMEC C_max没有影响。基于这些改变的幅度，预计向存在CYP2D6活性遗传缺陷的患者(弱代谢者)合并给予FF/UMEC/VI与CYF2D6抑制剂时，不会发生临床相关的药物相互作用(参见【药代动力学】)。
与P-糖蛋白抑制剂的相互作用
    FF、UMEC和VI是P-糖蛋白转运蛋白(P-gp)底物。在健康志愿者中评估了中度P-gp抑制剂维拉帕米(240mg，每日一次)对UMEC和VI的稳态药代动力学的影响。未观察到维拉帕米对UMEC和VI C_max的影响。观察到UMEC AUC增加约1.4倍，对VI AUC没有影响。基于这些改变的幅度，预计合并给予FF/UMEC/VI与P-gp抑制剂时，不会发生临床相关的药物相互作用。未开展特定的P-gp抑制剂与FF相互作用的临床药理学研究。
其他长效抗毒蕈碱药和长效β₂肾上腺素能激动剂
    尚未研究本品与其他长效毒蕈碱拮抗剂(LAMA)或长效β₂肾上腺素能激动剂(LABA)合并给药，也不推荐该合并给药，因为这可能增强不良反应(参见【不良反应】和【药物过量】)。
与单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药的相互作用
    和其他β₂受体激动剂类似，接受单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药或已知可延长QTc间期的药物治疗的患者及在此类药物停药后2周内使用维兰特罗时应非常谨慎，这是因为此类药物可能会增强肾上腺素能激动剂对心血管系统的影响。已知可延长QTc间期的药物会增加发生室性心律失常的风险。
抗胆碱能药物
    与抗胆碱能药物合用时，有可能会发生叠加作用。因此应该避免本品与其他含有抗胆碱能制剂的药物同时使用，以避免抗胆碱能不良反应增加(见【注意事项】)。
低钾血症
    使用甲基黄嘌呤衍生物、类固醇或非保钾利尿剂进行伴随低钾血症治疗可能会增强β₂肾上腺素能激动剂的低钾血症效应，因此应谨慎(参见【注意事项】)。

药物过量可能会产生与个体成分的药理作用相关的体征、症状或副作用(例如库欣综合征、库欣样特征、肾上腺抑制、骨矿物质密度降低、口干、视觉调节障碍、心动过速、心律失常、震颤、头痛、心悸、恶心、高血糖及低钾血症)。
没有针对本品药物过量的特殊治疗。如果出现药物过量，应给予患者支持性治疗，并根据需要进行适当的监测。
仅在VI严重过量效应具有临床相关性并且支持治疗无效时，才应考虑心脏选择性的β受体阻断剂。在支气管痉挛病史的患者中使用心脏选择性β阻断药物时须谨慎。

全球临床试验数据：
    本品临床有效性基于5项全球三期临床研究，研究FULFIL、研究IMPACT、研究200812、研究200109和研究200110。
    在2项阳性对照研究和1项单一非劣效性研究中，对临床诊断为COPD的患者每日一次给予本品进行治疗，并评估其有效性和安全性。这3项研究均为多中心、随机、双盲研究，要求患者有症状，CAT评分≥10，在入组研究前接受为期至少3个月的COPD维持治疗。
心脏电生理学
    未进行全面QT间期(TQT)研究以评价FF/UMEC/VI对QT间期的影响，但FF/VI和UMEC/VI的TQT研究未显示临床剂量的FF、UMEC和VI对QT间期的临床相关影响。
    在911例暴露于FF/UMEC/VI最长24周的COPD受试者，或暴露最长52周的210例受试者子集中，对中心读取的心电图进行的审查未观察到对QTc间期产生有临床意义的影响。
研究FULFIL
    此项为期24周的研究(N=1,810)，在一组受试者(n=430)中延长至52周，且在该研究中，将本品与BUD/FOR(400μg/12μg)每日两次给药，进行比较。在筛选时，使用支气管扩张剂后测定FEV₁占预计值百分比平均为45%，65%的患者在过去一年中报告有一次或多次中度/重度急性加重的病史。
研究IMPACT
    此项为期52周的研究(N=10,355)，将本品与FF/VI(100μg/25μg)和UMEC/VI(62.5μg/25μg)进行比较。在筛选时，使用支气管扩张剂后测定FEV₁占预计值百分数平均为46%，99%以上的患者在过去一年中报告有一次或多次中度/重度急性加重的病史。
    在研究入组时，FULFIL和IMPACT研究中报告最多使用的COPD治疗药物是ICS＋LABA＋LAMA(分别为28%，34%)，ICS＋LABA(分别为29%，26%)，LAMA＋LABA(分别为10%，8%)和LAMA(分别为9%，7%)。这些患者也可能合用其他COPD药物(例如化痰剂或白三烯受体拮抗剂)。
研究200812
    此项为期24周的非劣效性研究(N=1,055)，比较了本品作为每日一次单个吸入器治疗与FF/VI(100μg/25μg)＋UMEC(62.5μg)两个吸入装置每日一次合并给药，入组受试者为在前12个月中有中度或重度急性加重病史的患者。
肺功能
    FULFIL研究在治疗的第一天即明显表现出本品的支气管扩张效应，并且在24周的治疗期间保持不变(FEV₁与基线相比，平均变化在第1天为90-222mL，在第24周为160-339mL)。本品显著改善了肺功能(第24周时FEV₁谷值较基线平均变化；p＜0.001，见表1)，并且在继续治疗至第52周的亚组患者中的效应维持改善。
表1.FULFIL研究中的肺功能

	FF/UMEC/VI (n=911)	BUD/FOR (n=899)	治疗差异(95%CI)
			与BUD/FOR比较
第24周FEV1(L)谷值，相对于基线变化的LS均值(SE)a	0.142 (0.0083)	-0.029 (0.0085)	0.171 0.148,0.194

FEV₁=1秒钟用力呼气量；L=升；LS=最小二乘；SE=标准误，N=意向治疗人群的人数；CI=置信区间，^a与BUD/FOR相比，在其他评估时间点(第2、4和12周)也观察到FF/UMEC/VI具有统计学意义的治疗差异。
    在IMPACT研究中，与FF/VI和UMEC/VI治疗组相比，FF/UMEC/VI组在52周的时间内显著改善了肺功能(p＜0.001，见表2)。
表2.IMPACT研究中的肺功能

	FF/UMEC/VI (N=4,151)	FF/VI (N=4,134)	UMEC/VI (N=2,070)	治疗差异(95% CI)
				FF/UMEC/VI 与FF/VI比较	FF/UMEC/VI 与UMECVI比较
第52周 FEV1(L)谷值，相对基线变化的LS均 值(SE)a	0.094 (0.004)	-0.003(0.004)	0.040 (0.006)	0.097 0.085,0.109	0.054 0.039,0.069

FEV₁=1秒钟用力呼气量；L=升；LS=最小二乘；SE=标准误，N=意向治疗人群的人数；CI=置信区间，^a与FF/VI和UMEC/VI相比，在其他评估时间点(第4、16、28和40周)也观察到FF/UMEC/VI具有统计学意义的治疗差异。
    在研究200812中，与FF/VI＋UMEC相比，本品相对于在两个吸入器中合并给药，在第24周时FEV₁谷值相对于基线的改善非劣效。预先定义的非劣效界值为50mL。
COPD急性加重
    IMPACT研究中，在52周给药期间，与FF/VI(发生率；1.07/患者-年)相比，本品使中度/重度急性加重的年发生率显著降低了15%(p＜0.001，95% CI：10，20)(发生率：0.91/患者-年)，与UMEC/VI相比(发生率：1.21/患者-年)，本品年发生率显著降低了25%(95% CI：19，30)(发生率：0.91/患者-年)。FULFIL研究中，根据24周的数据，与BUD/FOR相比，本品使中度/重度急性加重的年发生率显著降低了35%(p=0.002，95% CI：14，51)。
    IMPACT研究中，与FF/VI相比(14.8%；95% CI：9.3，19.9)以及与UMEC/VI(16.0%；95% CI：9.4，22.1)相比，本品延长了首次中度/重度急性加重发生的时间并且显著降低了中度/重度急性加重的风险(p＜0.001，以首次急性加重的时间进行评估)。FULFIL研究中，与BUD/FOR相比本品在24周内显著降低了中度/重度急性加重的风险(33%；p=0.004，95% CI：12，48)。
    IMPACT研究中，与FF/VI相比，本品治疗使COPD重度急性加重(即需要住院治疗或导致死亡)的年发生率降低了13%(p=0.064，95% CI：-1，24)。与UMEC/VI相比，使用本品治疗使重度急性加重的年发生率显著降低了34%(p＜0.001，95% CI：22，44)。
健康相关的生活质量
    FULFIL(第24周)研究中，与BUD/FOR相比，本品显著改善了生活质量(以圣乔治呼吸问卷SGRQ总分进行评估，-2.2单位；p＜0.001，95%CI：-3.5，-1.0)。IMPACT(第52周)研究中，与FF/VI(-1.8单位；95%CI：-2.4，-1.1)和UMEC/VI(-1.8单位；95%CI：-2.6，-1.0)相比，本品也显著改善了生活质量。
    FULFIL研究中，在第24周接受本品治疗的患者中，与BUD/FOR相比，SGRQ总分具有临床意义改善的患者比例分别为50%和41%，缓解与无缓解的优势比为1.41(95%CI：1.16，1.70)。IMPACT研究中，在第52周本品与FF/VI和UMEC/VI相比，SGRQ总分具有显著临床意义改善的患者比例分别为42%、34%和34%；与FF/VI相比，优势比为1.41(95%CI：1.29，1.55)；与UMEC/VI相比，优势比为1.41(95%CI：1.26，1.57)。所有治疗比较均具有统计学意义(p＜0.001)。
    FULFIL研究中，24周时接受本品治疗的患者CAT评分有缓解者(定义为基线以下2个单位或更低)的比例显著高于BUD/FOR组(53%vs45%；优势比为1.44；p＜0.001，95%CI：1.19，1.75)。IMPACT研究中，与FF/VI相比，本品在第52周CAT评分有缓解者的患者比例显著高于FF/VI组(42%vs37%；优势比1.24；p＜0.001，95%CI：1.14，1.36)和UMEC/VI(42%vs36%；优势比1.28；p＜0.001，95% CI：1.15，1.43)。
症状缓解
    使用呼吸困难指数焦点评分(TDI)评估在FULFIL研究中第24周和在IMPACT研究中第52周(患者子集，n=5,058)患者的呼吸困难情况。FULFIL研究中，根据TDI，本品有缓解者(定义为至少1个单位)比例显著高于BUD/FOR(61%vs51%；优势比1.61；p＜0.001，95%CI：1.33，1.95)。IMPACT研究中，本品有缓解者比例也显著高于FF/VI(36%vs29%；优势比1.36；p＜0.001，95%CI：1.19，1.55)和UMEC/VI(36%vs30%；优势比1.33；p＜0.001，95%CI：1.13，1.57)。
    FULFIL研究中，按照E-RS：COPD总分评估，与BUD/FOR相比，本品改善了COPD的日常症状(基线下降≥2个单位)。21-24周期间在使用本品治疗的患者中，有缓解者的比例显著高于BUD/FOR(47%vs37%；优势比1.59；p＜0.001，95%CI：1.30，1.94)。
急救药物的使用
    FULFIL研究中，在第1-24周之间本品治疗组使用急救药物的情况显著低于BUD/FOR(治疗差异：每天减少0.2次；p＜0.001，95%CI：-0.3，-0.1)。IMPACT研究中，与FF/VI和UMEC/VI相比，本品治疗组使用急救药物(每天的次数)的情况在每4周时间段评估中显著降低(p＜0.001)。在第49-52周，与FF/VI相比，治疗差异减少0.28次(95%CI：-0.37，-0.19)，与UMEC/VI相比，治疗差异减少0.30次(95%CI：-0.41，-0.19)。
夜间憋醒
    IMPACT研究中，在第49周至第52周，就COPD引起的夜间憋醒的平均次数而言，本品低于FF/VI(-0.05；p=0.005，95%CI：-0.08，-0.01)和UMEC/VI(-0.10；p＜0.001，95%CI：-0.14，-0.05)，并具有统计学意义。本品相对于UMEC/VI，在所有其他时间点均观察到显著减少(p＜0.001)；相对于FF/VI，除了两个时间点以外的所有时间点，均观察到显著减少(p≤0.021)。
200109和200110临床研究
    在两项为期12周的安慰剂对照研究中，给临床诊断为COPD的成人患者使用FF/VI(100μg/25μg)＋UMEC(62.5μg)每日一次治疗，其主要终点第85天的FEV₁谷值与安慰剂＋FF/VI组数据相比出现了有统计学意义和临床意义的改善，研究200109(124mL；p＜0.001，95%CI：93,154)，研究200110(122mL；p＜0.001，95%CI：91,152)。
中国临床试验数据：
    中国参与了2项全球三期临床研究，分别为研究FULFIL和研究IMPACT。
研究FULFIL
    共有来自8个研究中心的61例受试者被纳入意向性治疗人群中(中国亚组)。在中国亚组中于第24周时观测到本品与BUD/FOR相比FEV₁谷值出现改善(治疗差异为195mL，p=0.003)。另外，本品在中国亚组中于第24周时观测到SGRQ总评分与BUD/FOR组相比显示出数值上的改善(改善幅度为-5.3个单位，p=0.140)。
研究IMPACT
    共有来自41个研究中心的535例受试者随机入组(中国亚组)。与FF/VI相比，接受本品治疗的中国患者显示出中度/重度急性加重年发生率(主要终点)数值上的下降(下降16%，p=0.227)。与UMEC/VI相比，接受本品治疗的中国患者显示出中度/重度急性加重年发生率相似(0.81vs.0.80)。
    至首次中度/重度急性加重时间在中国亚组的分析显示，与FF/VI和UMEC/VI相比，接受本品的治疗降低了中国患者中度/重度急性加重风险分别为16.4%(p=0.218)和11.0%(p=0.516)。
    在52周研究过程中的所有时间点，在中国亚组中观察到本品与FF/VI和UMEC/VI相比，FEV₁谷值相对于基线的变化得到改善(与FF/VI相比所有p＜0.001，与UMEC/VI相比大部分p＜0.05)。

药理作用
    本品为糠酸氟替卡松、乌美溴铵、维兰特罗组成的复方制剂。
    糠酸氟替卡松是一种合成的三氟化糖皮质激素，具有抗炎活性。糠酸氟替卡松改善COPD症状的确切作用机制尚不清楚。炎症是COPD的重要发病机制。糖皮质激素已被证明可广泛作用于炎症反应所涉及的多种细胞(例如，肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞)和炎性介质(例如，组胺、类花生酸、白三烯、细胞因子)。糠酸氟替卡松在体外和体内均有抗炎作用，包括激活糖皮质激素反应成分、抑制NFκB等促炎转录因子、抑制致敏大鼠抗原诱导的肺嗜酸性粒细胞增多。
    乌美溴铵是长效毒蕈碱受体拮抗剂，主要通过竞争性抑制乙酰胆碱与呼吸道平滑肌上M₃型毒蕈碱受体的结合而发挥支气管扩张作用。
    维兰特罗是选择性长效β₂肾上腺素受体激动剂(LABA)，对细胞内腺苷酸环化酶有活化作用，该酶可催化ATP转化为3',5'-环磷酸腺苷(cAMP)，从而升高cAMP水平，松弛支气管平滑肌并抑制细胞(尤其是肥大细胞)释放速发型超敏反应介质。
毒理研究
遗传毒性
    糠酸氟替卡松Ames试验、体外小鼠淋巴瘤细胞试验、大鼠体内微核试验结果均为阴性。
    乌美溴铵Ames试验、体外小鼠淋巴瘤试验、体内大鼠骨髓微核试验结果均为阴性。
    维兰特罗Ames试验、体外叙利亚仓鼠胚胎(SHE)细胞试验、大鼠程序外DNA合成试验、体内大鼠骨髓细胞微核试验结果均为阴性，体外小鼠淋巴瘤试验结果不明确。
生殖毒性
糠酸氟替卡松和维兰特罗
    妊娠大鼠在胚胎器官形成期单独吸入糠酸氟替卡松或维兰特罗(按μg/m²计算，分别相当于单药临床最大推荐吸入剂量(MRHDID)100μg和25μg的9倍和40倍)，或联合吸入糠酸氟替卡松和维兰特罗95μg/kg/d，未见结构畸形。
糠酸氟替卡松
    雄性和雌性大鼠分别吸入糠酸氟替卡松高达29μg/kg/d和91μg/kg/d(按AUC计算，分别约为成人MRHDID的8倍和21倍)，未见对生育力的不良影响。
    妊娠大鼠和兔于胚胎器官形成期分别吸入糠酸氟替卡松高达91μg/kg/d和8μg/kg/d(按μg/m²计算，分别约为MRHDID的9倍和2倍)，未见致畸性，但大鼠可见发育迟缓，兔在母体毒性剂量水平可见流产增加。
    母鼠于妊娠晚期和哺乳期吸入糠酸氟替卡松高达27μg/kg/d(按μg/m²计算，约为MRHDID的3倍)，未见对子代发育的不良影响。
乌美溴铵
    雄性和雌性大鼠皮下注射乌美溴铵高达180μg/kg/d或吸入乌美溴铵高达294μg/kg/d(按AUC计算，分别约为成人MRHDID的100倍和50倍)，未见对生育力的不良影响。
    妊娠大鼠和兔于胚胎器官形成期分别吸入乌美溴铵高达278μg/kg/d和皮下注射乌美溴铵高达180μg/kg/d(按AUC计算，分别约为MRHDID的50倍和200倍)，未见明显致畸性。
    母鼠于妊娠晚期和哺乳期皮下注射乌美溴铵高达60μg/kg/d(按AUC计算，约为MRHDID的26倍)，未见对子代发育的不良影响，在180μg/kg/d(按AUC计算，约为MRHDID的61倍)剂量下，母鼠体重增长和摄食量降低，幼仔断乳前体重降低。
维兰特罗
    雄性和雌性大鼠分别吸入维兰特罗高达31500μg/kg/d和37100μg/kg/d(按AUC计算，约为MRHDID的5490倍)未见对生育力的不良影响。
    妊娠大鼠和兔于胚胎器官形成期分别吸入维兰特罗高达33700μg/kg/d(按μg/m²计算，约为MRHDID的13000倍)和5740μg/kg/d(按AUC计算，约为MRHDID的1000倍)，大鼠在最高剂量下，兔在591μg/kg/d(按AUC计算，约为MRHDID的160倍)剂量下均未见致畸性。妊娠兔吸入维兰特罗5740μg/kg/d或皮下注射维兰特罗300μg/kg/d(按AUC计算，相当于MRHDID的1000倍)可导致胎仔骨骼畸形，包括颈椎椎体和掌骨骨化减少或缺失。兔吸入维兰特罗，还可导致与其他β₂受体激动剂相似的典型生殖毒性，如腭裂、开眼睑、胸骨融合和肢体弯曲/旋转障碍。
    母鼠于妊娠晚期和哺乳期经口给予维兰特罗1000μg/kg/d(按体表面积μg/m²计算，约为MRHDID的3900倍)，未见对子代发育的不良影响。
    大鼠哺乳期皮下注射乌美溴铵，在约为MRHDID的25倍剂量下，2/54幼仔可检测到量化水平的乌美溴铵，提示乌美溴铵可泌入大鼠乳汁。
致癌性
糠酸氟替卡松
    在2年致癌性试验中，大鼠和小鼠吸入糠酸氟替卡松高达9μg/kg/d和19μg/kg/d(按μg/m²计算，约与成人MRHDID相当)未见给药相关的肿瘤发生率增加。
乌美溴铵
    在2年致癌性试验中，大鼠和小鼠分别吸入给予乌美溴铵高达137和295/200μg/kg/天(雄性/雌性)(按AUC计算，分别约为成人MRHDID的20倍和25/20倍)未见与治疗相关的肿瘤发生率增加。
维兰特罗
    在2年致癌性试验中，小鼠吸入维兰特罗29500μg/kg/d(按AUC计算，约为成人MRHDID的8750倍)，雌性小鼠可见卵巢小管基质腺癌发生率显著增高，在615μg/kg/d剂量下未见肿瘤发生率异常改变(按AUC计算，约为成人MRHDID的530倍)；大鼠吸入维兰特罗，在≥84.4μg/kg/d剂量下(按AUC计算，约为成人MRHDID的45倍)，雌性大鼠可见卵巢系膜平滑肌瘤发生率显著增高，垂体瘤潜伏期缩短，在10.5μg/kg/d剂量下未见肿瘤发生率异常改变(按AUC计算，约为成人MRHDID的2倍)。上述啮齿类动物肿瘤与以往报道的其他β肾上腺素受体激动剂诱导的肿瘤相似，与人相关性尚不明确。

   当健康受试者使用单个吸入器通过吸入途径联合使用FF、UMEC和VI时，每种成分的药代动力学与每种活性物质以FF/VI联合或以UMEC/VI联合给药或UMEC单药治疗时相似。
    使用在821例COPD受试者中开展的3项三期研究的合并药代动力学数据集进行了FF/UMEC/VI的群体药代动力学分析。一个吸入器中的FF/UMEC/VI(三联)给药后FF、UMEC和VI的全身药物水平(稳态C_max和AUC)在FF/VI＋UMEC以两个吸入器给药、二联药物(FF/VI和UMEC/VI)及个体药物(FF、UMEC和VI)单个吸入器给药后观察到的范围之内。协变量分析显示，当FF/VI与FF/UMEC/VI进行比较时，FF表观清除率较高(42%)；然而，并不具有临床相关性。
    群体药代动力学分析还评价了人种、性别和体重对FF、UMEC及VI药代动力学的影响。
    在113例从单个吸入器接受FF/UMEC/VI(27%的受试者)的东亚COPD受试者(日本及东亚裔)中，与白人受试者相比，FF AUC_(ss)估计值平均高30%。然而，这些较高的系统暴露量仍低于FF诱导血清及尿皮质醇下降阈值，且被认为无临床相关性。在COPD受试者中，人种对UMEC或VI的药代动力学参数没有影响。
    未观察到需要根据人种、性别或体重调整FF、UMEC或VI的剂量的临床相关差异。
吸收
糠酸氟替卡松
    在健康受试者吸入FF/UMEC/VI后，FF达到C_max的时间为15分钟。以FF/VI吸入给药后，FF的绝对生物利用度为15.2%，主要由于吸入肺部的部分吸收所致，而经口吞咽的部分吸收可忽略不计。在重复吸入糠酸氟替卡松/维兰特罗后，在6天内达到稳态，蓄积率高达1.6。
乌美溴铵
    在健康受试者吸入FF/UMEC/VI后，UMEC达到C_max的时间为5分钟。吸入性UMEC的绝对生物利用度平均为13%，经口吸收部分可忽略不计。在重复吸入UMEC后，在7-10天内达到稳态，蓄积率为1.5-2。
维兰特罗
    在健康受试者吸入FF/UMEC/VI后，VI达到C_max的时间为7分钟。吸入性VI的绝对生物利用度为27%，经口吸收部分可忽略不计。在重复吸入UMEC/VI后，在6天内达到稳态，蓄积率高达1.5。
分布
糠酸氟替卡松
    健康志愿者静脉内给予FF后，稳态时FF的平均分布容积为661升。FF与红血细胞的结合率较低。FF的人体体外血浆蛋白结合率较高，平均＞99.6%。
乌美溴铵
    健康志愿者静脉注射给予UMEC后，UMEC的平均分布容积为86升。人体体外血浆蛋白结合率平均值为89%。
维兰特罗
    健康志愿者静脉注射给予VI后，VI的稳态平均分布容积为165升。VI与红血细胞的结合较低。人体体外血浆蛋白结合率平均值为94%。
生物转化
糠酸氟替卡松
    体外研究表明，FF主要由细胞色素P450 3A4(CYP3A4)代谢，并且是P-gp的底物。FF的主要代谢途径为通过S-氟甲基硫代碳酸酯基团的水解作用被代谢为糖皮质激素活性显著降低的代谢物。代谢产物的系统暴露量低。
乌美溴铵
    体外研究表明，UMEC主要由细胞色素P450 2D6(CYP2D6)代谢，并且是P-gp底物。UMEC的主要代谢途径是氧化(羟基化、O-脱烷基化)，其次为结合(葡萄糖醛酸化等)，产生一系列药理学活性降低或药理学活性尚不确定的一系列代谢产物。代谢产物的系统暴露量低。
维兰特罗
    体外研究表明，VI主要由细胞色素P450 3A4(CYP3A4)代谢，并且是P-gp底物。VI的主要代谢途径为通过脱烷基化成为一系列β₁和β₂受体激动剂活性显著降低的代谢产物。在一项人体放射性标记研究中VI口服给药后的血浆代谢谱与高首过代谢一致。代谢产物的系统暴露量低。
消除
糠酸氟替卡松
    FF/VI吸入给药后，FF的表观血浆消除半衰期平均为24小时。静脉给药后，平均消除半衰期为15.1小时。静脉给药后的血浆清除率为65.4L/小时。经尿排泄量约占静脉给药剂量的2%。口服给药后，糠酸氟替卡松在人体中主要经由代谢消除，代谢物几乎全部在粪便中被排出，小于1%的放射活性剂量在尿液中消除。
乌美溴铵
    吸入给药10天后，UMEC血浆消除半衰期平均为19小时，稳态下3%-4%的活性物质以原形药物经尿液排泄。静脉给药后的血浆清除率为151L/小时。静脉给药后，给予的放射性标记剂量中大约58%经粪便排泄，给予的放射性标记剂量中约22%经尿液排泄。静脉给药后粪便中排泄药物相关物质表明药物分泌至胆汁中。口服给药后，给予的放射性标记剂量中92%主要经粪便排泄。小于1%的口服给药剂量(为回收的放射性的1%)经尿液排泄，表明口服给药后的吸收可以忽略不计。
维兰特罗
    吸入给药10天后，VI血浆消除半衰期平均值为11小时。静脉给药后的维兰特罗血浆清除率为108L/小时。放射性标记的维兰特罗口服给药后，70%的放射性标记经尿液排泄，30%经粪便排泄。VI的主要消除途径为代谢，代谢产物在尿液和粪便中排出。
特殊人群
老年人
    在群体药代动力学分析中评价了年龄对FF、UMEC和VI药代动力学的影响。未观察到需要进行剂量调整的临床相关作用。
肾功能不全
    未在肾功能不全受试者中评价FF/UMEC/VI的影响。但使用FF/VI和UMEC/VI进行了研究，结果未显示FF、UMEC或VI的系统暴露量升高。进行了重度肾功能不全受试者与健康志愿者之间的体外蛋白质结合研究，未观察到显著临床意义的蛋白结合率改变证据。
    尚未对血液透析的影响进行研究。
肝功能不全
    未在肝功能不全受试者中评价FF/UMEC/VI的影响。但使用FF/VI和UMEC/VI进行了研究。
    在所有严重程度的肝功能不全(Child-Pugh A、B或C级)患者中，对本品中的FF/VI组分进行了评估。对于FF，中度肝功能损害患者接受FF 200μg后，系统暴露量升高达三倍；而在重度肝功能损害患者中接受FF 100μg后，未观察到对系统暴露量的影响，所以不建议根据肝功能调整具体的剂量。但是建议对中至重度肝功能不全患者应谨慎用药。
    VI的系统暴露量无显著升高。
    中度肝功能不全患者中未见UMEC或VI系统暴露量(C_max和AUC)升高的证据。未在重度肝功能不全患者中对UMEC进行评价。
其他特殊人群
    就其他患者特征而言，在CYP2D6弱代谢者中开展的一项研究显示，没有证据表明，CYP2D6遗传多态性对UMEC全身性暴露量存在具有临床意义的影响。

密封，不超过30℃干燥处保存。将吸入器保存在密封盒内，以免受潮，仅在首次使用前取出。
如果冷藏，则至少在使用前1小时将吸入器恢复至室温。使用后不超过30℃干燥处保存。
本品需置于儿童无法触及的地方。

每盒内装1个易纳器(ELLIPTA)，密封于复合铝箔盒中，盒内放有硅胶干燥剂袋。
易纳器内置2条铝箔泡囊条，每条排列14个或30个泡囊，一条含糠酸氟替卡松100μg/泡囊，另一条含乌美溴铵(以乌美铵计)62.5μg和三苯乙酸维兰特罗(以维兰特罗计)25μg/泡囊。
14吸/盒；30吸/盒，3盒×30吸/盒。

24个月。
本品开启密封盒后6周或计数器示数为“0”(所有泡囊均已使用)时丢弃本品，以时间较早者为准。易纳器不得重复使用且不得拆卸。

进口药品注册标准JX20190139

进口药品注册证号：H20190055

公司名称：GlaxoSmithKline Trading Services Limited
公司地址：Currabinny, Co. Cork, Ireland.
生 产 厂：Glaxo Operations UK Ltd (trading as Glaxo Wellcome Operations)
生产地址：Priory Street, Ware, SG12 0DJ Hertfordshire, United Kingdom.
驻中国办事处：上海市西藏中路168号都市总部大楼6楼
邮政编码：200001
电话号码：(86 21) 23019800
传真号码：(86 21) 23019801
GSK服务热线：400-183-3383/800-820-3383
商标为葛兰素史克集团拥有或经授权使用。
[2019]葛兰素史克集团或其授权人。

使用和处理说明
    当首次使用易纳器时，不需要事先进行检查、不需要任何特殊方式进行准备。易纳器可以立即直接使用。按以下说明操作即可。
易纳器外盒中所含部分如下图所示：

    易纳器装在铝箔盒中。只有在您准备吸入一剂药物时才打开铝箔盒。当您准备好使用易纳器时，将盖子揭开，打开铝箔盒。铝箔盒含有一个干燥剂小袋，用于除湿。丢弃这个干燥剂小袋-不得开启、食用或吸入干燥剂。

    当您从药盒中取出易纳器时，其处于“关闭”的状态。只有在您准备吸入一剂药物时才打开易纳器。
    请在易纳器标签空白处写下“丢弃”日期。“丢弃”日期是首次打开铝箔盒后6周。在该日期之后，不可再使用该吸入器。
    如下是对30剂的易纳器(30天剂量)的分步使用说明，其也适用于14剂的易纳器(14天剂量)。
1.使用前请阅读以下内容
如果您在不吸入药物时打开和关闭易纳器盖，则会损失药物剂量。损失的剂量将被安全地保存于易纳器中，但不能再被使用。
    易纳器的设计可有效防止意外吸入额外的药物或者1次吸入双倍剂量。

2.如何准备用药
    只有在准备吸入药物时才能打开盖。请勿摇晃易纳器。

    按照例图，向下滑动盖，直至听到“咔哒”声。这时可准备吸入药物，请确认剂量指示器下降了1个计数。
    如果听到“咔哒”声，剂量指示器的计数没有递减，则易纳器没有释放药物。请带着易纳器咨询医生。任何时候请勿摇晃易纳器。
3.如何吸入药物
    请先将易纳器远离口鼻，并尽量地深呼气，同时注意不要呼气到易纳器内。
    将吸嘴置于上下唇之间，双唇紧包住吸嘴。使用过程中，请勿用手指堵住通气孔。
    长长地、平稳地深吸一口气，尽可能久地屏住呼吸(至少3-4秒)。
    将易纳器从口中取出。
    缓慢地、轻轻地呼气。

    即使正确地使用易纳器，仍有可能品尝或感受不到药物。
4.关闭易纳器和漱口
    如果您想清洁吸嘴，请在关闭易纳器盖前使用干纸巾擦拭清洁

    请将吸入器盖向上推到头，盖住吸嘴。
    请在使用易纳器后用水漱口，但请勿将水咽下。
    这将减少发生口腔或咽喉疼痛副作用的可能。