儿童肾结核

【案例描述】

女，14岁，体重35kg。因“排尿困难1个月，脓血尿伴尿少3天”入院。患儿1个月前无诱因出现排尿困难及无力，尿线细小，伴全身乏力消瘦。曾到当地医院就诊，做肾盂静脉造影提示一侧肾萎缩，肾结核。予异烟肼、利福平治疗10余天后家属自行停药。入院前3天，患儿厌食、乏力加重，出现恶心、呕吐，为非喷射性呕吐，呕吐胃内容物。尿量较前明显减少(150~300ml/d)，尿液混浊，可见血丝、血块及絮状物。至入院当天，已24h无尿。胸片示:多发肺囊肿合并感染。既往史:1年多前曾有夜尿增多病史，在当地医院治疗后好转。近1年来有厌食、消瘦、乏力。未接种卡介苗，否认结核接触史。入院查体: T 36.2℃，P 125次/分，R 24次/分，BP 90/75mm Hg。眼睑及颜面无水肿，咽部略充血，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心脏、腹部检查基本正常，膀胱区叩诊浊音。双肾区叩击痛可疑，双下肢有可凹性水肿。实验室检查:血白细胞16.8×109/L，中性粒细胞88.9%，淋巴细胞8.3%，血红蛋白140g/L，血小板560× 109/L；尿常规:尿蛋白2+，红细胞15~20个/HP，白细胞25~ 30个/HP；血气分析:p H 7.173，PCO221.4mm Hg，HCO3-7.9mmol/L，CO2CP 6.3mmol/L，BE-21mmol/L；血生化:K+6.48mmol/L，Na+120mmol/L，Cl-80mmol/L，血尿素氮57.9mmol/L，血肌酐911μmol/L，Ca2+2.3mmol/L，PO44.6mmol/L， Mg2+1.43mmol/L，AST 17U/L，ALT 9U/L。尿中严重变形红细胞8%。乙肝标志物阴性。泌尿系统静脉肾盂造影(IVP):右侧输尿管轻度积水，左肾重度积水，功能不良，左肾输尿管未见明显显影。排尿性膀胱尿道造影(VCU):膀胱充盈，膀胱形态可，壁光滑，未见小梁形成，未见占位性病变及膀胱输尿管反流。双肾磁共振成像(MRI):左肾皮质变薄，肾盂肾盏明显扩张呈囊状，其内可见液平面(积脓?)，右肾盂肾盏扩张形态不规则，略呈虫蚀状，右上及中下见不规则长T1、T2信号，与肾盏相通。右肾内见囊性改变(考虑空洞可能)。双侧输尿管扩张，间断显示。胸片及肺CT:两肺各叶内见多发含气囊泡影，于两上肺叶尖后段及右下肺背段聚集成蜂窝样，纵隔可见钙化灶。腹部B超:膀胱充盈胀大，内积存大量尿液，膀胱内壁毛糙不整，呈颗粒样，尿道内口处可见一黏膜限局型隆起，左肾肾盂肾盏扩张，皮质厚薄不均匀。右肾盂轻度扩张，实质密度明显增强，该侧肾上级可见一囊腔。两侧输尿管全程扩张，内壁不光滑。腹部可见局部增厚的腹膜，肠系膜上见若干肿大淋巴结，可见强回声钙化。B超诊断:腹腔淋巴结核，结核性腹膜炎，右肾结核，内见结核空洞，左肾积水，积脓，双肾实质损害，膀胱潴留大量尿液。该患儿未接种卡介苗，属于结核高危人群，虽然未提供结核接触史，5U PPD阴性，患儿后经多次尿沉渣培养找到抗酸杆菌，故诊断明确。

【关键词】

吡嗪酰胺、肺结核、肾结核、药物剂量、异烟肼、利福平

【诊断】

①泌尿系结核 } ②肺结核 } ③腹腔淋巴结核 } ④急性肾衰竭 }

【处方】

1.头孢曲松针剂1.0g+生理盐水注射液100ml

用法:每次头孢曲松针剂1.0g，加生理盐水注射液100ml，静脉滴注，每日1次。

2.利福平胶囊0.15g

用法:每次0.45g，每日1次，口服。

3.异烟肼片0.3g

用法:每次0.3g，每日1次，口服。

4.吡嗪酰胺片0.5g

用法:每次1.5g，每日1次，口服。

5.葡醛内酯片0.1g

用法:每次0.1g，每日3次，口服。

6.维生素B6片10mg

用法:每次10mg，每日3次，口服。