老年患者的血管炎性肾损害

【案例描述】

男，84岁。1个月前无明显诱因出现发热伴乏力，无咳嗽、咳痰，无胸痛及喘憋、咽痛等不适，于当地医院查肝、肾功能正常，考虑为上呼吸道感染予以抗炎、对症治疗，无明显缓解，自行间断服用解热镇痛药，未进一步诊治。1天前无明显诱因出现持续性上腹胀痛、食欲不振伴乏力、头晕，咳嗽、咳少量黏白痰，门诊查心肌蛋白酶升高、心电图ST-T改变，拟诊“发热待查、急性冠脉综合征”收入院。既往长期高血压病史，规则服用降压药，血压控制差。查体:体温37.8℃，血压120/ 70mm Hg，左侧颈及面部、背部可见散在充血性斑丘疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，右下肺可闻及少量湿啰音，心界无明显扩大，心率90次/分，律齐，肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经系统检查无明显异常。实验室检查，血常规:血红蛋白68g/L，白细胞10.8×109/L；血沉154mm/h，总蛋白62.7g/L，白蛋白21g/L；尿隐血(3+)；尿素氮19.9mmol/L，肌酐199μmol/L，心肌蛋白酶:AST 179IU/L，LDH 474IU/L， CK 851IU/L，CK-MB 82.9ng/m，TNI 81.83ng/ml，肌红蛋白定量378.4ng/ml；免疫球蛋白:IgG 1980mg/dl，Ig A 499mg/dl， Ig M 88mg/dl，补体C3376mg/dl，C418mg/dl，抗心磷脂抗体: IgG 3.4GPL/ml，抗心磷脂抗体Ig M 1.1MPL/ml；抗中性白细胞胞浆抗体(P-ANCA)阳性(1∶160)。胸部CT:双下肺少许炎症，双侧胸腔少量积液，双肺下叶部分膨胀不全。入院后进行肾脏穿刺活检病理:节段性肾小球肾炎伴硬化及纤维素样坏死，肾间质小动脉炎伴肉芽肿形成，Bowman囊内有纤维细胞性新月体形成；近曲小管萎缩，上皮细胞弥漫坏死，可见蛋白管型；肾间质纤维化(++)，小叶间动脉纤维素样坏死(++)伴多核细胞、单核细胞浸润，大量炎性细胞与坏死血管组成肉芽肿，免疫组织学检查无免疫球蛋白及补体沉积。

【关键词】

高血压危象、血管炎性肾损害、老年、甲泼尼龙、泼尼松、环磷酰胺

【诊断】

血管炎性肾损害 }

【处方】

1.注射用甲泼尼龙1g+5%葡萄糖注射液250ml

用法:注射用甲泼尼龙1g+5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次，连用3天，3天后改为口服泼尼松片，每次35mg，每日1次，口服(2个月后，泼尼松逐渐减量至维持剂量并长期维持)。

2.注射用环磷酰胺1.0g+生理盐水注射液250ml

用法:注射用环磷酰胺1.0g，加生理盐水注射液250m，静脉滴注，每月1次。(共使用6~8次)。