糖尿病合并肾小管性酸中毒

【案例描述】

女，73岁，因“双下肢疼痛伴关节畸形25年”入院。患者于25年前无明显诱因出现双下肢骨、关节持续性疼痛，以膝关节疼痛为主，不慎跌倒后出现右踝关节骨折，在外院诊断为骨质疏松，经治疗后遗留右踝关节畸形及疼痛。此后相继出现双侧髋关节、膝关节、左侧踝关节、胫骨、多根肋骨等多处骨折，治疗后遗留关节畸形、双下肢活动受限。20年前开始出现烦渴、多饮、多尿、消瘦，当地医院查血糖及尿糖偏高，诊断为糖尿病，开始口服降糖药物治疗，血糖控制在正常范围内。2年前查肾功能发现血肌酐、尿素氮偏高，考虑为:①2型糖尿病；②糖尿病肾病；③慢性肾功能不全(氮质血症期)，一直口服百令胶囊等药物护肾治疗，肾功能无明显好转，血肌酐逐渐上升至300μmol/L，为进一步治疗收住入院。无类似家族史。查体:T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 118/78mm Hg。慢性病容，中度贫血貌。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音。双侧髋关节、膝关节、踝关节及胫骨畸形，双下肢中度凹陷性水肿，不能活动，呈X型腿，压痛、叩痛明显，肌力无法测得。化验检查:血红蛋白76g/L；尿p H 7.5，尿蛋白2+、镜下红细胞3~5个/HP，尿本周蛋白阴性；空腹血糖4.98mmol/L，血K+3.2mmol/L，Na+138.3mmol/L， Cl-119.6mmol/L，Ca2+3.1mmol/L，CO2CP 15.0mmol/L，白蛋白32.8g/L，尿素氮9.5mmol/L，血肌酐282μmol/L，血清碱性磷酸酶1138U/L；GFR 3.06ml/min；动脉血气分析:p H 7.25，二氧化碳分压25.7mm Hg，氧分压91mm Hg，实际碳酸氢盐10.2mmol/L，标准碳酸氢盐11.9mmol/L，剩余碱-16.0mmol/L；甲状旁腺素0.25ng/ml。X线片:双侧胫腓骨、多根肋骨病理性骨折。B超:双肾呈慢性肾病声像图改变。

【关键词】

碳酸氢钠、糖尿病、代谢性酸中毒、低钾血症、肾小管性酸中毒、慢性肾功能不全、枸橼酸钾

【诊断】

①2型糖尿病，糖尿病肾病 } ②慢性肾功能不全 } ③重度骨质疏松 }

【处方】

医嘱血液透析治疗，每周3次。

1.胰岛素注射液8U

用法:8U，每日3次(餐前)，皮下注射。

2.促红细胞生成素针3000U

用法:3000U，每周2次，皮下注射。

3.降钙素针剂50U

用法:50U，每日1次，皮下注射。

4.前列地尔注射液20μg

用法:20μg，每日1次，静脉注射。