肾小管性酸中毒伴慢性肾功能不全

【案例描述】

女，74岁，因“左下肢疼痛8个多月，乏力纳差5个多月”入院。患者8个多月前爬楼时突然出现左下肢疼痛、乏力，不伴胸闷、气促、双下肢水肿，渐至患者不能下床活动。于院外诊断为“骨质疏松”，未住院治疗，经自行用钙片和维生素D3治疗，患者渐可下床行走。用药期间曾换用多种品牌的维生素D3。入院前5个月患者无明显诱因开始出现纳差、厌油伴呕吐。呕吐内容物为无色清液，不含食物残渣，亦未呕血。不伴皮肤黏膜黄染、黑便、陶土样大便。于院外检查多次发现低钾、碱性磷酸酶增高。肝功能正常。患者病后体重下降约5.0kg，病后未诉夜尿增多，既往无肾脏病病史，20多年前曾有风湿性心脏病病史，近年来无发作不适症状，但亦未做心脏相关检查。查体:贫血貌，血压115/60mm Hg，心界大，心律齐，二尖瓣区可闻及收缩期二级杂音，双肺呼吸音清，腹部检查无明显异常，双下肢不肿。化验检查:血红蛋白68g/L，为正细胞性贫血，血小板及白细胞计数正常，血钾2.7mmol/L，血糖正常，血钙高。尿常规:p H 6.0，蛋白2+，比重1.010，隐血1+，尿糖阴性。血肌酐241μmol/L，碱性磷酸酶200U/L。急查血气、结合电解质表现为AG正常的高氯性代谢性酸中毒，诊断为慢性肾功能不全合并肾小管性酸中毒。进一步安排了以下检查:①自身抗体+ANCA:正常。②骨穿:增生性贫血，无典型的缗钱状红细胞，各系细胞增生正常。③肾脏B超:肾缩小，回声增强。④尿轻链:κ轻链增高，λ链也增高，以λ链明显。患者经过静脉补充碳酸氢钠及对症治疗，酸中毒有所纠正，但HCO3-仍维持在15mmol/L的水平。此患者肾小管性酸中毒的诊断明确，由于患者肾脏缩小，不考虑肾穿刺病理，拟安排骨扫描和血浆蛋白电泳进一步排除肿瘤。

【关键词】

碳酸氢钠、低钾血症、心力衰竭、肾小管性酸中毒、肾功能不全、枸橼酸钾、降钙素

【诊断】

①肾小管性酸中毒 } ②慢性肾功能不全，疑似多发性骨髓瘤 }

【处方】

1.5%碳酸氢钠注射液1.0mmol/kg

用法:125ml，每日1次，静脉滴注。

2.枸橼酸钾颗粒剂1袋(每袋含枸橼酸钾1.46g)

用法:1袋，每日3次，冲服。

3.鲑鱼降钙素注射液50U

用法:50U，每日1次，皮下注射。