肾小管性酸中毒合并糖尿病

【案例描述】

女，75岁。16年前患者出现口渴、多饮、多尿、消瘦、查空腹血糖为20mmol/L，诊断“糖尿病”，先后服用D860，格列本脲、苯乙双胍、中药等治疗，血糖控制欠佳。13年前，患者视力明显下降，以右眼为重，眼科检查为“白内障”。6年前，逐渐出现四肢肢端麻木、疼痛、以左小腿为重，站立或行走加重，诊断为“糖尿病周围神经病变”，给予萘普生、维生素B1等治疗效果不佳。2年前查血尿素氮、血肌酐升高，分别为12mmol/L和170μmol/L，遂停用口服降糖药，改为胰岛素皮下注射治疗，血糖控制尚可，空腹血糖波动于6~8mmol/L，餐后血糖波动于8~12mmol/L。5个月前当地医院查血钾6.2mmol/L，心电图未见异常，未作特殊处理。18天前出现双下肢疼痛加重，左下肢麻木、发冷、行走困难，2天前，左足2、3、4趾间溃烂疼痛，遂入院就诊。入院查体:BP 150/70mm Hg，P 70次/分，BMI 18.7kg/m2；轻度贫血貌，双眼晶状体皮质混浊，左眼视力0.6，右眼数指；心界不大，心律齐，主动脉瓣区第2音亢进，未闻及杂音；双下肢触觉减退，痛觉消失，踝反射消失，右足背动脉搏动扪及，左足背动脉搏动消失，左足趾3、4、5趾间皮肤发红，可见小溃疡。右足皮温正常，左足皮肤发凉。实验室检查:血红蛋白88g/L；尿常规:p H 5.5~6.5，蛋白2+；血尿素氮16.2mmol/L，血肌酐182.7μmol/L， K+6.72mmol/L，Na+135.5mmol/L，Cl-112.8mmol/L，二氧化碳结合力12.8mmol/L，AG 11.95mmol/L。血气分析:p H 7.316， BE-11.0mmol/L，HCO315.4mmol/L。尿微量白蛋白排泄率71.0μg/min。尿α1-微球蛋白51.66mg/L，尿β2-微球蛋白52.5μg/L。ECG正常；外周血管彩色多普勒检查:四肢动脉血管内膜增厚，管腔狭窄，管壁弹性差，以左胫前及左足背动脉明显；肌电图:双下肢周围神经损害肌电图。

【关键词】

格列本脲、代谢性酸中毒、糖尿病、肾小管性酸中毒、高钾血症、复方枸橼酸合剂、呋塞米

【诊断】

①2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期 } ②肾小管性酸中毒 }

【处方】

1.普通胰岛素注射液8U

用法:8U，每日3次(三餐前)，皮下注射。

2.碳酸氢钠片0.5g

用法:1.0g，每日3次，口服。

3.复方枸橼酸合剂500ml

用法:30ml，每日3次，口服。

4.降血钾树脂15g

用法:15g，每日2次，口服。