地舒单抗注射液

核准日期：2019年5月21日

安加维(地舒单抗)是一种人IgG2单克隆抗体，与人RANKL结合。地舒单抗的分子量大约为147kDa，由基因工程哺乳动物(中国仓鼠卵巢)细胞生产。
每瓶单剂量的安加维含120mg地舒单抗、乙酸盐(18mM)、聚山梨酯20(0.01%)、山梨醇(4.6%)、注射用水(USP)和氢氧化钠，pH为5.2。

安加维为无菌、不含防腐剂的澄清、无色至淡黄色溶液。

用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤，包括成人和骨骼发育成熟(定义为至少1处成熟长骨且体重≥45kg)的青少年患者(参见【临床试验】)。

120mg(1.7mL)/瓶

重要的给药说明
    安加维仅可通过皮下途径给药，不能通过静脉、肌内或皮内途径给药。
    安加维的推荐剂量为120mg每4周一次，治疗第1个月的第8日和第15日分别给予120mg额外给药。于上臂、大腿上部或腹部皮下给药。
    同时需要给予钙和维生素D以治疗或预防低钙血症(参见【注意事项】。不应与双膦酸盐合并用药。
    骨巨细胞瘤患者在接受安加维治疗期间，应定期评估，以确保患者持续获益。在骨巨细胞瘤疾病状态可被安加维控制的患者中，未评估过中断或终止治疗的影响。
准备与给药
    在给药前目视检查安加维是否存在颗粒物质和变色。安加维是澄清、无色至淡黄色的溶液，可能含微量半透明至白色蛋白质颗粒。如果溶液变色或浑浊，或溶液含大量颗粒或外来颗粒物，请勿使用。
    在给药前，从冰箱中取出安加维，并置于原包装中恢复至室温(最高25℃/77℉)。该过程一般需要15至30分钟。请勿使用其他任何方式加热安加维(参见【贮藏】)。
    使用27G(gauge)针吸出并注射西林瓶中的所有内容物。请勿重复将针头插入药瓶。请将一次性使用过的，或针头插入过的药瓶丢弃。

    下文以及在产品说明的其他章节讨论了以下不良反应：
·超敏反应(参见【注意事项】)
·低钙血症(参见【注意事项】)
·颌骨坏死(ONJ)(参见【注意事项】)
·非典型股骨转子下骨折和股骨干骨折(参见【注意事项】)
·终止治疗后高钙血症(参见【注意事项】、【儿童用药】)
·终止治疗后的多发性椎骨骨折(MVF)(参见【注意事项】)
临床试验经验
    由于临床试验在各种疾病情况下开展，某种药物临床试验中观察到的不良反应发生率不能与另一种药物的临床试验中观察到的发生率直接比较，且可能无法反映临床实践中观察到的发生率。
    2项治疗骨巨细胞瘤的单臂试验(试验20062004和试验20040215)(参见【临床试验】)对安加维的安全性进行了评价，其中共有304例成人或骨骼成熟青少年骨巨细胞瘤患者接受了至少1剂安加维治疗。患者接受了120mg安加维每4周一次皮下给药，治疗第1个月第8日和第15日额外给予120mg。2项研究均排除了合并使用双膦酸盐治疗的患者。试验20062004排除既往有颌骨坏死(ONJ)或颌骨骨髓炎史的患者、以及患有需要口腔手术的活动性牙齿或颌骨疾病、未愈合的牙科/口腔手术的患者或计划进行侵入性牙科手术的患者。在试验期间，每4周监测血生化，包括钙和磷水平。建议补充钙和维生素D，但不强制要求。
    在304例接受安加维治疗的患者中，145例患者接受安加维治疗≥1年，44例患者≥2年，15例患者≥3年。接受安加维治疗中位数为14剂(范围：1至60剂)，中位研究时间为11个月(范围：0至54个月)。58%的入组患者为女性，80%为白人。中位年龄为33岁(范围：13至83岁)；共有10例患者为骨骼成熟的青少年(13至17岁)。
    安加维治疗骨巨细胞瘤患者时最常见的不良反应(发生率≥10%)包括关节痛、头痛、恶心、背部疼痛、疲劳和四肢疼痛。最常见的严重不良反应包括颌骨环死(ONJ)和骨髓炎(发生率0.7%)。呼吸困难(0.4%)也被报告为一种严重的不良反应。最常见的导致终止安加维治疗的不良反应包括ONJ(发生率0.7%)以及牙脓肿或牙齿感染(发生率0.7%)。骨骼成熟青少年和成人患者中的不良反应特征相似。
低钙血症和低磷血症
    ·中度低钙血症(校正血清钙为7至8mg/dL或1.75至2mmol/L)发生于2.6%的接受安加维治疗的患者。
    ·严重低磷血症(血清磷1至2mg/dL或0.3至0.6mmol/L)发生于29例患者(9.5%)。
颌骨坏死(ONJ)
    在试验20062004和20040215中，304例接受安加维治疗的患者中有4例(1.3%)确诊为ONJ。中位至ONJ时间为16个月(范围：13至20个月)(参见【注意事项】)。
上市后经验
    安加维上市批准后，在使用期间发现了以不不良反应。由于这些不良反应来源于无法确定总体人群的患者自发报告，因此不能可靠地估计其发生频率或确定与药物暴露的因果关联。
    ·低钙血症：严重的有症状的低钙血症，包括死亡病例(参见【禁忌】、【注意事项】)
    ·高钙血症：终止治疗后可能会发生严重的有症状的高钙血症(参见【不良反应】、【注意事项】)
    ·超敏反应，包括速发过敏反应(参见【禁忌】、【注意事项】)。
    ·肌肉骨骼疼痛，包括严重肌肉骨骼疼痛。已有阳性再激发事件报告。
免疫原性
    与所有治疗性蛋白质一样，安加维可能具有免疫原性。抗体形成的检测高度依赖于分析方法的灵敏度和特异性。另外，在一项测定方法中观察到的抗体阳性(包括中和抗体)的发生率可能受多个因素的影响，包括分析方法、样本处理、样本采集时间、合并用药和基础疾病。由于这些原因，比较下述研究中抗地舒单抗抗体的发生率与其他研究中抗药物抗体的发生率或其他产品的抗体发生率可能会造成误导。
    采用电化学发光桥接免疫分析，接受剂量范围为30-180mg每4周一次或每12周一次长达3年的地舒单抗治疗，少于1%(7/2758)的患者结合抗体试验呈阳性。采用一种体外基于细胞的化学发光生物分析方法评估时，结合抗体试验阳性的患者中无1例中和抗体试验呈阳性。试验20062004和20040215中304例骨巨细胞瘤患者中无1例结合抗体试验呈阳性。无证据表明结合抗体形成会改变地舒单抗的药代动力学特征、毒性特征或临床缓解。

低钙血症
    在开始安加维治疗前必须纠正原先存在的低钙血症(参见【注意事项】)。
超敏反应
    安加维禁用于已知会对地舒单抗或安加维的任何成份发生具有临床意义的超敏反应的患者(参见【注意事项】、【不良反应】)。
牙科或口腔术后创口未愈合

具有相同活性成份的药物
    接受安加维治疗期间不应接受其他活性成份同为地舒单抗的药品治疗。
超敏反应
    已有安加维使用引起包括速发过敏反应在内的具有临床意义的超敏反应的报告。超敏反应的表现可能包括低血压、呼吸困难、上呼吸道水肿、唇肿胀、皮疹、瘙痒和荨麻疹。如果发生速发过敏反应或其他具有临床意义的严重变态反应，应给予对症治疗并永久停止安加维治疗(参见【禁忌】、【不良反应】)。
低钙血症
    安加维可能导致严重的有症状的低钙血症，且已有死亡病例报告。在开始安加维治疗前应纠正原先存在的低钙血症。整个安加维治疗期间应监测血钙水平，尤其是开始治疗的最初数周内，并且需给予钙、镁和维生素D。当安加维与其他能降低血钙水平的药物同时使用时，应更频繁地监测血钙水平。建议患者在发生低钙血症症状时联系医疗专业人士(参见【禁忌】、【不良反应】)。
    在既往临床试验中观察到，随着肾功能损伤程度的升高，低钙血症的风险也升高，最常见于严重肾功能不全(肌酐清除率小于30mL/min且/或接受透析)和钙补充不足/无钙补充的患者。应监测血钙水平以及钙和维生素D的摄入(参见【禁忌】、【药代动力学】)。
颌骨坏死(ONJ)
    接受安加维治疗的患者中已有颌骨坏死(ONJ)事件的报告，表现为颌骨疼痛、骨髓炎、骨炎、骨侵蚀、牙或牙周感染、牙痛、牙龈溃疡或牙龈糜烂。牙科手术后口腔或颌部持续性疼痛或愈合缓慢也可能是ONJ的表现。药物暴露时间更长时ONJ的发生率升高(参见【不良反应】)。大部分ONJ患者有拔牙史、口腔卫生不良或使用牙科器械等诱发因素。ONJ发生的其他危险因素包括免疫抑制疗法、血管生成抑制剂治疗、应用全身性糖皮质激素、糖尿病、牙龈感染、侵袭性牙科手术。
    在开始安加维治疗前以及安加维治疗期间定期进行口腔检查，并给以适当的预防性牙科护理。告知患者保持良好的口腔卫生习惯。安加维治疗期间应避免侵入性牙科手术。如果必须进行侵入性牙科手术，可考虑暂停安加维治疗。目前暂无数据用以建议最佳的治疗中断时间。
    安加维治疗期间疑似发生或发生ONJ的患者应接受牙医或口腔外科医生的诊断治疗。在这些患者中，进行大范围的牙科手术治疗ONJ可能会加重病情。主诊的医疗专业人员的临床判断应基于患者个体的获益/风险评估，以此来指导其治疗计划。
外耳道骨坏死
    在使用安加维的患者中，有外耳道骨环死的报道。可能的风险因素包括应用激素、化疗、局部感染或创伤。当使用安加维的患者出现包括慢性耳部感染在内的耳部症状时；应考虑外耳道骨坏死的可能。
非典型股骨转子下骨折和股骨干骨折
    已有接受安加维治疗的患者发生非典型股骨骨折的报告(参见【不良反应】)。在临床试验项目中，接受安加维120mg处理的患者发生非典型股骨骨折的报告不常见，但风险随着治疗持续时间的延长会增加。已有治疗期间和停止治疗后最长9个月发生该不良事件的报告。股骨骨折可发生于股骨干从小转子下方至股骨髁上方的任何位置，方向为横向或短斜向，不伴有粉碎的证据。
    发生非典型股骨骨折的区域通常并无外伤史或仅有微小创伤。骨折可能是双侧性，许多患者在发生完全骨折的数周至数月前，报告了受影响区域的前驱疼痛，通常表现为钝痛、大腿疼痛。有报告指出，骨折发生时一些患者仍正在使用糖皮质激素(例如强的松)治疗。
    安加维治疗期间，应告知患者报告新发生的或不寻常的大腿、髋部或腹股沟区疼痛。发生大腿或腹股沟区疼痛的患者应怀疑发生非典型骨折，应接受评价以排除不完全股骨骨折。发生非典型股骨骨折的患者也应接受对侧肢体骨折症状和体征的评价。基于患者个体的获益/风险评估，必要时可考虑中断安加维治疗。
终止治疗后的高钙血症
    已有临床病例报告提示，接受安加维治疗的患者有出现需要住院治疗且伴有急性肾损伤的具有显著临床意义的高钙血症。报告的高钙血症发生于治疗终止后的1年内。因此，在停止治疗后，应当监测患者的高钙血症的体征和症状，定期检测血清钙水平，重新评估患者补充钙和维生素D的必要性，并在临床上给予适当治疗(参见【不良反应】、【儿童用药】)。
治疗终止后的多发性椎骨骨折(MVF)
    已有终止地舒单抗治疗后的多发性椎骨骨折(MVF)报告。伴有高风险MVF的患者包括既往曾发生骨质疏松症或骨折的患者。
    当终止安加维治疗时，应评价每位患者发生椎骨骨折的风险。
胚胎-胎儿毒性
    根据动物实验的结果以及药物的作用机制，孕妇使用安加维可能会对胎儿造成损害。在开始安加维治疗之前应评估具备生育力的女性的妊娠状态。应当告知妊娠女性和具备生育力的女性在妊娠期间或怀孕前5个月暴露于安加维可能会导致胎儿损害。应当建议具备生育力的女性在接受治疗期间以及在最后一刻安加维后至少5个月内使用有效的避孕措施(参见【孕妇及哺乳期妇女用药】、【药理毒理】)。
恶性肿瘤及进展
    骨巨细胞瘤中发生恶性肿瘤或转移进展，是罕见却已知的风险。应对患者进行影像学检查，监测是否有恶性肿瘤、新发透射性改变或骨溶解的征象。已有的临床数据未发现骨巨细胞瘤患者使用安加维会增加恶性病变的风险。
肾功能损伤患者用药
    在各种水平的肾功能且不患有肿瘤的患者中开展了2项临床试验。
    在1项研究中，不同水平的肾功能(范围从正常至需要透析的终末期肾病)患者(N=55)接受了1次60mg地舒单抗皮下给药。在第2项研究中，肾功能严重受损(肌酐清除率低于30mL/min且/或接受透析)的患者(N=32)接受了2次120mg地舒单抗皮下给药。在2项研究中,观察到随着肾功能受损程度的升高，以及在钙补充不足/无钙补充的情况下，低钙血症的发生风险也升高。在96%的患者中，低钙血症为轻度至中度。应当监测钙水平以及钙和维生素D摄入情况(参见【不良反应】、【药代动力学】)。

妊娠
    根据动物实验的结果以及药物的作用机制，孕妇使用安加维可能会对胎儿造成损害(参见【药理毒理】)。地舒单抗用于孕妇的数据尚不足以排除或确定任何与药物相关的不良发育结局风险。
    应当告知妊娠女性对胎儿的潜在风险。
    尚不清楚适应症人群中重要出生缺陷和流产的背景发生率。在美国的普通人群中，临床已证实的妊娠中的重要出生缺陷和流产的估计背景发生率分别为2-4%和15-20%。
哺乳
    尚不明确安加维是否影响泌乳、是否通过人乳汁分泌以及是否影响母乳喂养的儿童。应当考虑母乳喂养对发育和健康的益处，同时也应从临床角度考虑母体对安加维的治疗需求，还应考虑安加维或母体基础疾病可能对母乳喂养的儿童的任何潜在不良影响。

除骨骼成熟的青少年骨巨细胞瘤患者以外，尚未确定安加维用于儿童患者的安全性和有效性。仅建议安加维用于骨骼成熟的青少年骨巨细胞瘤患者(参见【适应症】)。安加维治疗可能会抑制生长板开放的儿童的骨骼生长，并抑制牙齿萌出。
一项开放标签的安加维试验招募了一组由10例已达到骨骼成熟的青少年骨巨细胞瘤患者(年龄13-17岁)组成的亚组；骨骼成熟定义为至少1个成熟长骨(例如肱骨骨骺生长板闭合)且体重≥45kg(参见【适应症】、【临床试验】)。根据修订的实体肿瘤缓解评估标准(RECIST 1.1)，使用回顾性独立影像学缓解评估，6例可评估的青少年患者中，共有2例(33%)达到客观缓解。骨骼成熟的青少年和成人患者中地舒单抗的不良反应特征与有效性结果相似(参见【不良反应】、【临床试验】)。

在安加维开展的多项临床试验中，纳入了年龄在65岁至75岁或以上的患者，在相对年长的人群和年龄相对年轻的人群中未观察到安全性或疗效存在总体差异。

尚未开展正式的安加维药物相互作用研究。无证据表明，多种抗癌治疗会影响地舒单抗的全身暴露和药效学作用。在既往曾接受或未曾接受静脉双膦酸盐治疗的患者中，1和3个月时的血清地舒单抗浓度以及3个月时骨转换标志物uNTx/Cr(按肌酐校正的尿N末端肽)的降低情况相似，且未受到合并化疗和/或激素治疗的影响。

尚无安加维过量的经验。

2项开放标签的试验(试验20062004[NCT00680992]和试验20040215[NCT00396279])证实了安加维用于成人或骨骼成熟的青少年骨巨细胞瘤患者治疗的安全性和有效性；这两项研究招募了组织学确诊的具有可测量病灶的骨巨细胞瘤患者，且肿瘤为复发性，或无法切除，或计划的手术切除很可能会造成严重功能障碍。患者接受了120mg安加维每4周一次皮下给药，并在治疗第1个周期第8日和第15日接受了额外给药。研究期间接受了手术的患者，在术后继续接受了6剂安加维治疗。
试验20040215是一项单臂的药效学概念验证试验，在37例患有无法切除的或复发性骨巨细胞瘤成人患者中开展。患者入选标准包括组织学确诊的骨巨细胞瘤以及研究入组前28天内通过计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(MRI)获得了可测量疾病的证据。试验20040215招募的患者在基线以及安加维治疗期间每个季度接受骨巨细胞瘤CT或MRI评价。
试验20062004是一项平行队列、概念验证和安全性试验，在282例患有组织学确诊的骨巨细胞瘤且有可测量活性疾病证据的成人或骨骼成熟青少年患者中开展。试验20062004招募了10例年龄13-17岁的患者(请参见【儿童用药】)。患者进入3个队列之一：队列1招募了170例患有手术无法挽救疾病的患者(例如骶骨或脊柱部位疾病或肺转移)；队列2招募了101例患可手术但研究者认为计划的手术很有可能导致严重功能障碍(例如关节切除、截肢或半骨盆切除术)的患者；队列3招募了11例既往曾参与试验20040215的患者。在治疗医师决定的时间间隔期，患者接受疾病状态影像学评估。
独立审查委员会评价了试验20062004和试验20040215中招募并治疗的187例基线和至少1个基线后影像学评估可用的患者的客观缓解(试验20040215招募的37例患者中27例，试验20062004队列1和2招募的270例患者中160例)。主要有效性结局指标为根据修订的实体肿瘤缓解评估标准(RECIST 1.1)确定的客观缓解率。
总客观缓解率(RECIST 1.1)为25%(95%CI：19,32)。所有缓解均为部分缓解。估计的中位至缓解时间为3个月。在47例达到客观缓解的患者中，中位随访时间为20个月(范围：2至44个月)，51%(24/47)缓解持续时间至少为8个月。3例患者在达到客观进展后发生了疾病进展。

药理作用
    地舒单抗可与核因子-κB受体活化因子配体(RANKL)结合。RANKL是一种对破骨细胞的形成、功能和存活发挥关键作用的跨膜或可溶性蛋白。破骨细胞在体内负责骨吸收，调节骨钙释放。RANKL刺激破骨细胞活性升高，可介导实体肿瘤骨转移中的骨骼病变。骨巨细胞瘤由表达RANKL的基质细胞及表达RANK受体的破骨细胞样巨细胞组成，RANK受体信号传导可引起骨质溶解和肿瘤生长。地舒单抗能够阻断RANKL激活破骨细胞、破骨细胞前体和破骨细胞样巨细胞表面的受体RANK，通过抑制RANKL的活性，从而抑制破骨细胞的骨吸收。
    对于骨巨细胞瘤患者，接受皮下注射地舒单抗剂量120mg每4周一次，治疗第8日和第15日分别接受120mg额外给药，第9周时观察到中位uNTx/Cr减少约85%。持续给予地舒单抗120mg Q4W治疗，可使得患者骨转移标记物持续降低，在第5周至第25周，中位uNTx/Cr降低77%至87%。
毒理研究
    重复给药毒性
    30～48月龄食蟹猴(相当于人类青少年)皮下注射地舒单抗1、10、50mg/kg，每4周1次，连续12个月，在10、50mg/kg剂量下，食蟹猴股骨、经骨、胸骨出现药物相关性改变，包括骨骺生长板增大、该区域软骨破裂降低，破骨细胞和成骨细胞减少。50mg/kg剂量下未见对雄性动物生育力的明显影响。各剂量组动物均检测到高比例的阳性抗药抗体，导致药物清除率升高、药理活性下降，未见免疫复合物沉积。本试验NOAEL值为50mg/kg(按mg/kg计算，相当于人体推荐剂量120mg/kg的25倍)。
    遗传毒性
    尚未开展地舒单抗的遗传毒性研究。
    生殖毒性
    雌性食蟹猴自交配前两个月经周期至交配后20天，每周1次，连续皮下注射地舒单抗最高达12.5mg/kg(按mg/kg计算，相当于人体推荐剂量的6.5倍)，未见对雌性动物生育力的不良影响。食蟹猴自妊娠20至50日，每周1次连续皮下注射地舒单抗2.5、5、12.5mg/kg，未引起母体毒性、发育毒性或致畸性作用。食蟹猴自妊娠20日至分娩，每月1次皮下注射地舒单抗50mg/kg(按mg/kg计算，相当于人体推荐剂量的25倍)，妊娠期流产、死胎、产后死亡率升高，幼仔生长缓慢，腋窝、腹股沟、下颌及肠系膜淋巴结缺失，骨骼生长异常、骨强度降低、造血功能下降、牙齿发育不良、牙齿排列不齐。从出生至1月龄，幼仔体内可检测到地舒单抗，浓度为母体水平的22～621%。幼仔从出生至6月龄恢复期时，骨质及骨骼强度可恢复正常，对牙齿萌出未见不良影响，但仍存在牙齿发育不良及髓外造血；腋窝和腹股沟淋巴结仍缺失，下颌及肠系膜淋巴结可见，但体积小；在恢复期1只动物中，观察到多种组织的微小至中度矿化。分娩前未见对母体的损害，分娩期间母体的不良反应发生不频繁。产后14天(距最后给药日1个月)母体乳汁中可检测到地舒单抗，乳汁/母体血清比为0.48%。母体乳腺发育正常。由于本试验仅50mg/kg单一剂量，因此未确定胎仔NOAEL值。在子宫内暴露于地舒单抗的雌性幼仔，在6月龄时乳腺病理学检查未见异常，但对幼仔发育及泌乳未进行充分评估。
    致癌性
    尚未在动物中开展地舒单抗的长期致癌性研究。

地舒单抗尚无中国人群药代动力学数据，以下信息来源于国外人群研究数据。
皮下给药后的生物利用度为62%。在剂量低于60mg时地舒单抗表现出非线性药代动力学，但在更高剂量下地舒单抗暴露呈大致的剂量比例性升高。
120mg每4周1次皮下多次给药后，观察到血清地舒单抗浓度发生了高达2.8倍的累积，6个月时达到稳态浓度。6个月时平均(±标准差)血清稳态谷浓度为20.5(±13.5)mcg/mL。平均消除半衰期为28天。
在骨巨细胞瘤患者中，120mg每4周1次皮下给药并在治疗第1个月的第8日和第15日额外给予120mg后，第8日、第15日以及第1次给药1个月后的平均(±标准差)血清谷浓度分别为19.0(±24.1)、31.6(±27.3)和36.4(±20.6)mcg/mL。开始治疗3个月后达到稳态，平均血清谷浓度为23.4(±12.1)mcg/mL。
特殊人群
体重：进行了一项群体药代动力学分析来评价人口学特征的影响。地舒单抗清除率和表观分布容积与体重成比例。45kg和120kg受试者接受120mg每4周1次多次皮下给药后的稳态暴露分别比典型66kg受试者高48%和低46%。
年龄、性别与种族：地舒单抗的药代动力学不受年龄、性别和种族的影响。
儿童：尚未对地舒单抗用于儿童患者的药代动力学进行评价。
肝功能受损：尚未开展临床试验评价肝功能受损对地舒单抗的药代动力学的影响。
肾功能受损：在87例肾功能不同程度受损的患者中(包括接受透析的患者)开展的临床试验中，肾功能受损程度对地舒单抗的药代动力学和药效学无影响(参见【注意事项】)。

安加维应放在原包装盒中保存在2℃至8℃(36℉至46℉)的冰箱中。
请勿冷冻。从冰箱中取出后，安加维不能暴露于25℃/77℉以上的温度或阳光直射，且必须在14天内使用。如果14天内未使用，应当丢弃安加维。在超过标签上的有效期后请勿使用安加维。
安加维应避免阳光直射和远离热源保存。
请勿剧烈摇晃安加维。

安加维以单剂量西林瓶供应。

120mg/1.7mL

1瓶/盒

36个月

进口注册标准编号：JS20190004

进口药品注册证号：S20190025

持证商名称：Amgen Inc.
持证商地址：One Amgen Center Drive,Thousand Oaks,CA 91320,美国
生产厂名称：Amgen Manufacturing Limited (AML)
生产厂地址：State Road 31,Kilometer 24.6 Juncos,Puerto Rico 00777,美国
中国注册代理机构：安进生物技术咨询(上海)有限公司
注册地址：上海市黄浦区太仓路233号1501室
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