左西孟旦注射液

核准日期：2011年9月7日

警示语：请严格按照说明书中的配制方法和用法用量使用本品。

本品活性成份为左西孟旦，其化学名称为：(R)–[[4–(1，4，5，6–四氢–4–甲基–6–氧代–3–哒嗪基)苯基]–亚肼基]–丙二腈
化学结构式：

分子式：C₁₄H₁₂N₆O
分子量：280.29
本品为含左西孟旦的灭菌无水乙醇溶液，其中还含有聚乙二醇400(PEG400)和枸橼酸。

本品为黄绿色至橙黄色的澄明液体，遇热色渐深。

本品适用于传统治疗(利尿剂、血管转换酶抑制剂和洋地黄类)疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭(ADHF)的短期治疗。

5ml：12.5mg

本品仅用于住院病人，使用时应当有适当的医疗监测设备并且具有使用正性肌力药物的经验。
本品在给药前需稀释。本品仅用于静脉输注，可通过外周或中央静脉输注给药。治疗剂量和持续时间应根据患者的一般情况和临床表现进行调整。
治疗的初始负荷剂量为6～12µg/kg，时间应大于10分钟，之后应持续输注0.1µg/kg/min(见表1、2)。对于同时应用血管扩张剂或/和正性肌力药物的患者，治疗初期的推荐负荷剂量为6µg/kg。较高的负荷剂量会产生较强的血液动力学效应，并可能导致不良反应发生率短暂升高。在负荷剂量给药时以及持续给药开始30～60min内，密切观察患者的反应，如反应过度(低血压、心动过速)，应将输注速率减至0.05µg/kg/min或停止给药。如初始剂量耐受性好且需要增强血液动力学效应，则输注速率可增至0.2µg/kg/min。
对处于急性失代偿期的严重慢性心衰患者，持续给药时间通常为24小时。在左西孟旦停药后，未发现有耐药和反弹现象。血液动力学效应至少可持续24小时，停药后，此效应可能持续9天。
重复使用左西孟旦的经验有限。伴随其它血管扩张剂如心肌收缩剂(除了地高辛)使用的经验也是有限的，与血管活性药物联合应用时需较低的负荷剂量(6µg/kg)
使用前，应观察稀释液中是否含有微粒杂质和变色情况。稀释后的左西孟旦输液单独输注。输液配制后应在24小时内使用。
0.025mg/ml输液的配制方法：将5ml左西孟旦注射液与500ml 5%葡萄糖注射液混合；
0.05mg/ml输液的配制方法：将10ml左西孟旦注射液与500ml 5%葡萄糖注射液混合。
表1  0.05mg/ml左西孟旦输液的负荷剂量以及维持剂量时的输注速率

患者 体重 (kg)	初始剂量的输注速率(ml/h) (输注时间应不小于10min)		维持剂量的输注速率(ml/h)
	6µg/kg	12µg/kg	0.05µg/kg/min	0.1µg/kg/min	0.2µg/kg/min
40	29	58	2	5	10
50	36	72	3	6	12
60	43	86	4	7	14
70	50	101	4	8	17
80	58	115	5	10	19
90	65	130	5	11	22
100	72	144	6	12	24
110	79	158	7	13	26
120	86	173	7	14	29

表2  0.025mg/ml左西孟旦输液的负荷剂量以及维持剂量时的输注速率

患者 体重 (kg)	初始剂量的输注速率(ml/h) (输注时间应不小于10min)		维持剂量的输注速率(ml/h)
	6µg/kg	12µg/kg	0.05µg/kg/min	0.1µg/kg/min	0.2µg/kg/min
40	58	115	5	10	19
50	72	144	6	12	24
60	86	173	7	14	29
70	101	202	8	17	34
80	115	230	10	19	38
90	130	259	11	22	43
100	144	288	12	24	48
110	158	317	13	26	53
120	173	346	14	29	58

治疗的监测：
治疗过程中必须对心电图、血压、心率进行监测，同时测定尿量。对这些参数的监测应持续到输注结束后至少3天或直到患者临床症状较为稳定。对于轻、中度肾功能损伤或轻、中度肝功能损伤的患者，建议至少监测5天。
肾功能损害患者：轻、中度肾功能损害患者要小心使用本品，对于严重肾功能损害(肌氨酸酐清除率＜30ml/min)的患者应禁止。
肝功能损害患者：轻、中度肝功能损害患者要小心使用本品，但无需调整剂量，对于严重肝功能损害的患者应禁止使用。
下列药物可与左西孟旦同时使用：
呋塞米(利尿药)  10mg/ml
地高辛(强心药)  0.25mg/ml
硝酸甘油(防治心绞痛药)  0.1mg/ml

临床中最常见的不良反应是头痛、低血压和室性心动过速，常见的不良反应有低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少，详见下表。
表3  左西孟旦注射液不良反应表

系统/器官	≥1%，＜10%	≥10%
代谢和营养系统	低钾血症
精神系统	失眠
神经系统	头晕	头痛
心脏	房颤 心动过速 室性早搏 心衰 心肌缺血 早搏	室性心动过速
血管系统		低血压
胃肠系统	恶心 便秘 腹泻 呕吐
其他	血红蛋白减少

1、对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者；
2、显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病；
3、严重的肝、肾(肌酸酐清除率＜30ml/min)功能损伤的患者；
4、严重低血压和心动过速患者；
5、有尖端扭转型室性心动过速(TdP)病史的患者。

1、左西孟旦初期的血液动力学效应可能引起心收缩压和舒张压的降低，因此，对于基础收缩压或舒张压较低的患者，或存有低血压风险的患者应谨慎使用，推荐使用较保守的剂量范围，应根据患者的自身状况和反应来调整剂量和用药时间。
2、左西孟旦用药前应纠正严重的血容量减少症状，如果出现血压或心率过度变化，应降低输注速率或停止输注。
3、本品血流动力学效应确切的持续时间尚未确定，一般持续7-10天。部分归因于活性代谢物的存在，其在停止输注后48小时达到最大血药浓度。输注结束后，无创监测至少应持续4-5天，监测应持续到血压降到最低值并开始升高。如果出现血压持续下降的迹象则需监测5天以上，如果患者的临床症状稳定，监测期可少于5天。轻中度肾功能损伤和肝功能损伤患者需要延长监测期。
4、由于肾功能损伤患者体内活性代谢物消除的数据有限，因此左西孟旦在用于有轻、中度肾功能损伤的患者时要特别谨慎，肾功能损伤可能会导致活性代谢物浓度增加，从而引起更明显、更持久的血流动力学效应。严重肾功能损伤(肌酐酸清除率＜30ml/min)患者禁止使用本品。
用于轻中度肝功能损伤的患者时要特别谨慎，肝功能损伤可能导致活性代谢物暴露时间延长，从而引起更明显、更持久的血流动力学效应。严重肝功能损伤患者禁止使用本品。
5、本品可能会引起血钾浓度的降低，因此在用药前应纠正患者的血钾浓度异常且在治疗中应监测血钾浓度。同其它治疗心衰药物同时应用时，输注左西孟旦可能会引起血红蛋白和红细胞压积降低，因此缺血性心脏病合并贫血的患者应谨慎使用。
6、心动过速、心房颤动、或致命性心律失常的患者应谨慎使用本品。
7、重复使用本品的经验有限；左西孟旦与其他心血管活性药物包括血管收缩剂(地高辛除外)共同使用的经验有限。应对患者进行获益风险评价后确定用药方案。
8、对于冠状动脉缺血发病期、任何原因的长QTc间期患者，或同时使用延长QTc间期药物者，应谨慎使用本品，并应进行心电图监测。
9、左西孟旦用于心源性休克的研究尚未进行。没有以下疾病使用本品的信息：限制型心肌病、肥厚型心肌病、严重二尖瓣关闭不全、心肌破裂、心脏压塞、右心室梗塞和3个月内有潜在致命性心律失常的患者。
10、由于用于儿童和18岁以下青少年的经验非常有限，因此，本品不能用于儿童。
11、本品用于术后心衰、待进行心脏移植的严重心衰患者的经验较少。

没有左西孟旦用于孕妇的经验。由于动物试验表明左西孟旦对胎儿形成期有毒性，因此孕妇使用时应权衡利弊后再使用；目前尚不知左西孟旦是否在母乳中有排泄，因此哺乳期妇女在输注左西孟旦后14天内不可进行授乳。

左西孟旦不能用于儿童或18岁以下青少年。

老年患者使用，无须调整剂量。

由于左西孟旦有引起低血压的风险，与其他血管活性药物同时输注时应谨慎。
同时输注左西孟旦和地高辛的患者，未发现药代动力学的相互影响。使用β-阻滞剂的患者同时应用本品并不影响疗效。健康志愿者同时使用左西孟旦与单硝酸异山梨酯时发生体位性低血压的反应明显增强。

过量使用左西孟旦会导致低血压和心动过速。文献报道，左西孟旦引起的低血压可以用升压药(如：充血性心衰病人用多巴胺，心脏手术后的病人用肾上腺素)治疗。高剂量(≥0.4µg/kg/min)和输注超过24小时，可使心率加快，有时会出现QTc间期延长。心充盈压过度下降可能会降低患者对本品的反应，可通过静脉补液来治疗。一旦发生左西孟旦过量，应立即对ECG(心电图)进行连续监测，重复检测血清电解质，使用侵入性血液动力学监测。左西孟旦过量会导致血浆中活性代谢物浓度升高，可能对心率的影响更明显、持续时间更长，因此需相应地延长监测期。

作用机制：本品是钙增敏剂，以钙离子浓度依赖的方式与心肌肌钙蛋白C结合而产生正性肌力作用，增强心肌收缩力，但并不影响心室舒张；同时本品可通过使ATP敏感的K⁺通道(K_ATP)开放而产生血管舒张作用，使得冠状动脉阻力血管和静脉容量血管舒张，从而改善冠脉的血流供应，另外它还可抑制磷酸二酯酶Ⅲ。在心衰患者中，左西孟旦的正性肌力和扩血管作用可以使心肌收缩力增强，降低前后负荷，而不影响其舒张功能。
急性毒性：
小鼠口服(p.o.)左西孟旦的LD₅₀为152mg/kg～156mg/kg，静注(i.v.)的LD₅₀为32mg/kg～50mg/kg。雄性大鼠p.o.和i.v.左西孟旦的LD₅₀分别为103mg/kg和57mg/kg。静注和口服该药出现的急性毒性现象有：活动减退，竖毛，呼吸急促，流涎，共济失调，后肢轻瘫和虚脱。致死的原因是心脏呼吸停止。给麻醉大鼠静注左西孟旦产生正性肌力作用的ED₅₀为0.03mg/kg。因此，在大鼠中治疗指数(LD₅₀/ED₅₀)大约为1900。
长期毒性：
1、大鼠：给大鼠分别静注(0.25，2.5，25mg/kg/day)或口服(1，7，50mg/kg/day)左西孟旦4或13周。口服和静注左西孟旦后的血药浓度峰值分别为在人临床治疗浓度的250和400倍。没有出现与用药有关的死亡现象。大鼠的外观和活动没有变化。
2、狗：beagle狗分别静注(0.27，0.60或2.22mg/kg/day)或口服(1，7，50mg/kg/day)左西孟旦4或13周。左西孟旦的平均血浆浓度范围在300-4500ng/ml。在每一组中都没有出现死亡现象。狗对长期使用左西孟旦治疗的耐受性良好并且副作用很小。
致畸、致突变：
Ames检测表明左西孟旦无致突变性。在大鼠和兔的器官形成期给予左西孟旦未有致畸和胚胎毒性发生。左西孟旦对雄性大鼠的生殖能力没有不良影响。长期使用左西孟旦对怀孕的形成和维持将产生一种与剂量有关的不良影响。使用左西孟旦后对子宫内已存活的子代没有受到任何损害作用。

一般药代动力学
左西孟旦的药代动力学在临床治疗的剂量范围(0.05-0.2mg/kg/min)内呈线性关系。
分布：左西孟旦的分布容积(Vss)大约为0.2L/kg。97-98%的左西孟旦与血浆蛋白结合，主要是白蛋白。活性代谢产物OR-1896的蛋白结合率为40%。
代谢：左西孟旦可以完全代谢，以原形从尿和粪便中排泄的药物的数量几乎可忽略不计。主要通过与环化或N-乙酰化的半胱氨酰甘氨酸和半胱氨酸结合而代谢。大约有5%在肠道通过还原成为氨基哒嗪酮(OR-1855)，其在再吸收后通过N-乙酰基转移酶代谢成为活性代谢产物OR-1896。乙酰化水平由遗传决定。快速乙酰化者的活性代谢物OR-1896的浓度稍微高于慢乙酰化者，但对于推荐剂量范围的临床药效没有影响。
体外研究显示，左西孟旦具有中度的CYP2D6抑制作用，但在推荐的使用剂量时及其代谢产物对CYP1A1、CYP1A2、CYP2A6、CYP2C9、CYP2C19、CYP2E1、CYP3A4不具有抑制作用。
排泄：清除率为3.0ml/min/kg，半衰期大约为1小时。54%自尿中排泄，44%自粪便排泄，大于95%的药物在1周内可以被排泄。形成的循环的代谢物为OR-1855和OR-1896，它们排泄得比较慢。在停止注射左西孟旦后大约2天，可以达到血浆峰浓度。代谢物的半衰期为大约75-80小时。活性代谢物OR-1896的排除情况还不能完全确定。
特殊人群
儿童：有限的数据显示，在给儿童(3个月—6岁)单次使用左西孟旦的药代动力学与成人相似。没有对儿童进行活性代谢产物的研究。
肾功能损伤患者：轻中度肾功能损伤的患者使用左西孟旦的药代动力学与健康人相似。没有确定透析对左西孟旦的药代动力学的影响。对于肾功能损伤患者，活性代谢产物的药代动力学数据有限。
肝功能损伤患者：轻度肝功能损伤患者的左西孟旦的排泄有轻微的减少。对中重度肝功能损伤患者，没有研究其对左西孟旦的药代动力学的影响。对于肝功能损伤患者，没有进行活性代谢产物的药代动力学研究。
年龄、种族和性别对左西孟旦的药代动力学没有影响。但是左西孟旦的分布和清除率与体重相关。

遮光，密闭，2-8℃保存。

管制抗生素玻璃瓶+丁基胶塞包装，1支/盒。

24个月

国药准字H20110104

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