注射用甲磺酸齐拉西酮

核准日期：2009年01月24日
修改日期：2010年11月24日

警示语
与痴呆有关的老年精神病患者死亡率增加
与痴呆有关的老年精神病患者服用非典型抗精神病药物后死亡率有增加的风险。在此类患者完成的17个安慰剂对照试验(众数疗程约为10周)中，非典型抗精神病药物导致死亡的风险是安慰剂的1.6-1.7倍；在为期10周的对照试验中，药物治疗患者的死亡率约为4.5%，安慰剂约为2.6%。尽管死亡原因各不相同，主要的致死原因包括心血管疾病(如，心衰和猝死)和感染(如，肺炎)。齐拉西酮未批准用于治疗痴呆相关的精神病。

本品主要成份：甲磺酸齐拉西酮，其化学名称为：5-｛2-[4-(1,2-苯并异噻唑-3-基)-哌嗪]乙基｝-6-氯-1,3-二氢-2H-吲哚-2-酮甲磺酸盐半水合物
其结构式为：
分子式：C₂₁H₂₁ClN₄OS·CH₃SO₃H·1/2H₂O
分子量：518.04

本品为冻干粉针剂，为类白色至微红色疏松块状物或粉末。

本品适用于治疗精神分裂症患者急性激越症状。

20mg(以齐拉西酮计)。

肌肉注射：推荐剂量为每日10-20mg，最大剂量为每日40mg；如果每次注射10mg，可每隔2小时注射一次；如果每次注射20mg，可每隔4小时注射一次。尚未研究连续肌肉注射3天以上的疗效和安全性，如需长期治疗，应尽快改用口服盐酸齐拉西酮胶囊。
本品仅能用于肌肉注射。每次在使用前配制成注射液，多余药品应丢弃。每瓶加2ml注射用无菌水，剧烈振摇至药品全部溶解。每1ml药液含10mg齐拉西酮。因本品未加防腐剂和抗菌剂，配制时应采用无菌操作。除注射用无菌水外，本品不应与其它药品或溶剂混合。使用前应仔细检查原药是否沉淀或变色。
由于没有评价精神病患者口服齐拉西酮后再肌注齐拉西酮的安全性，不推荐患者既口服又肌注齐拉西酮。
老年患者、肝功能或者肾功能损伤患者肌肉注射齐拉西酮的安全性尚未进行系统评价。肾功能损伤患者宜慎用。但不需根据性别和种族调整剂量。

国外上市前临床试验报道，肌注齐拉西酮急性治疗期间，不良反应类型和发生率≥1%见下表。肌注齐拉西酮最常见的不良反应(发生率≥5%)为头痛(13%)，恶心(12%)和嗜眠(20%)
表：短期试验中肌注固定剂量齐拉西酮产生的不良反应

	报告不良反应的患者百分率
全身系统/不良反应	齐拉西酮2mg (N=92)	齐拉西酮10mg (N=63)	齐拉西酮20mg (N=41)
全身
头痛	3	13	5
注射部位疼痛	9	8	7
无力	2	0	0
腹痛	0	2	0
感冒综合症	1	0	0
背痛	1	0	0
心血管系统
立位低血压	0	0	5
高血压	2	0	0
心动过缓	0	0	2
血管舒张	1	0	0
消化系统
恶心	4	8	12
直肠出血	0	0	2
腹泻	3	3	0
呕吐	0	3	0
消化不良	1	3	2
厌食	0	2	0
便秘	0	0	2
消化系统
牙痛	1	0	0
口干	1	0	0
神经系统
头晕	3	3	10
焦虑	2	0	0
失眠	3	0	0
嗜睡	8	8	20
静坐不能	0	2	0
激越	2	2	0
锥体外系综合症	2	0	0
张力过强	1	0	0
齿轮样强直	1	0	0
感觉异常	0	2	0
人格障碍	0	2	0
精神病	1	0	0
语言障碍	0	2	0
呼吸系统
鼻炎	1	0	0
皮肤及附属结构
疖病	0	2	0
出汗	0	0	2
泌尿生殖系统
痛经	0	2	0
阴茎异常勃起	1	0	0

上市后报告的、未在上面介绍的不良反应包括下面这些不良反应，根据发生率的定义，属于罕见不良反应(并且尚未确定与齐拉西酮治疗的因果关系)：心脏疾病：心动过速、尖端扭转型室性心律失常(同时有很多混杂因素-参见注意事项)。生殖系统和乳腺疾病：溢乳；神经系统疾病：精神抑制药恶性综合症；精神疾病：失眠；皮肤及皮下组织疾病：过敏性反应、皮疹；血管疾病：体位性低血压。
在中国进行的验证性临床研究中，经判断与齐拉西酮相关的不良事件共34例，主要为EPS、头昏、ECG异常、白细胞计数异常、肝功能异常、呕吐、失眠、头痛和胃肠道不适。因不良事件脱落1例(发热、白细胞计数异常)，无严重不良事件报告。治疗过程中，患者的呼吸、心率、血压等生命体征无明显变化，血、尿常规、肝功能、肾功能观察到患者血象(白细胞升高)、肝功能(转氨酶)、血钾、总胆红素表现出升高趋势，但随访检测均已恢复，研究者判断临床意见不大。心电图异常改变出现5例，其中仅1例Tv5/v6低平倒置患者给予治疗后缓解，其余均未处理便缓解。

1.QT间期延长：
齐拉西酮剂量依赖性延长QT间期，并且已经证实一些延长QT间期的药物与致死性心律不齐有关。具有QT间期延长病史的患者(包括先天性长QT间期综合征)、近期出现急性心肌梗塞的患者和非代偿性心衰的患者禁用齐拉西酮。
齐拉西酮禁忌与在药效学方面能够延长QT间期的药物、或者在处方信息中禁忌用于QTc间期延长患者的药物、以及有黑框警告慎重用于QTc间期延长患者的药物合用。齐拉西酮不应与多非利特、索他洛尔、奎尼丁、其他Ⅰa和Ⅲ类抗心律失常药、美索达嗪、硫利达嗪、氯丙嗪、氟哌利多、匹莫齐特、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、卤泛群、甲氟喹、喷他脒、三氧化砷、左醋美沙朵(levomethady1 acetate)、甲磺酸多拉司琼、丙丁酚和他克莫司等合用。
2.对本品过敏的患者禁用。

1.与痴呆有关的老年精神病患者死亡率增加。
与安慰剂相比，与痴呆有关的老年精神病患者服用非典型抗精神病药物后死亡率有增加的风险。齐拉西酮未批准用于治疗痴呆相关的精神病(见警示语)。
2.齐拉西酮治疗引起QTc延长，比四种对照药物(利培酮、奥氮平、喹硫平和氟哌啶醇)对QTc的影响长约9-14毫秒，但是比硫利哒嗪约短14毫秒。一些能延长QT/QTc间期的药物被认为与尖端扭转型室性心律失常(torsade de pointes)的发生及猝死有关。QT/QTc间期延长与尖端扭转型室性心律失常的关系在QT/QTc间期增加幅度较大时(增加幅度超过20毫秒)比较明确，但是QT/QTc间期延长幅度较小时，也会增加尖端扭转型室性心律失常的发生风险，或者在一些易感个体增强其发生的风险，比如有低钾血症、低镁血症或遗传易感个体。尽管在上市前临床研究中，患者服用推荐剂量齐拉西酮尚未出现尖端扭转型室性心律失常(torsade de pointes)，但因经验太少，尚不能排除其潜在的风险。与其他几种抗精神病药相比，齐拉西酮延长QTc间期的作用较强，增加了治疗过程中猝死的风险。这种可能性在选择治疗药物时应予以高度重视。
3.低血钾或低血镁能增加QT延长和心律不齐的风险。低血钾/镁的患者在治疗前应补充电解质。齐拉西酮治疗期间又服用利尿剂的患者，应定期监测血清电解质。有严重心血管疾病病史的患者，如QT间期延长、近期内的急性心肌梗塞、失代偿性心衰或者心律失常的患者，应避免接受齐拉西酮治疗。如果发现患者出现了持续性QTc＞500毫秒，应停用齐拉西酮。
4.服用齐拉西酮后出现了提示有尖端扭转型室性心律失常发生的症状(如头晕、心悸、昏厥等)的患者，医生应用Holter监测法对患者作进一步评价。
5.恶性综合症(NMS)
已经有报道抗精神病药治疗可以诱发一组致死性的复合症状群，统一命名为“恶性综合征”(NMS)。NMS的临床症状为：高热、肌僵、精神状态改变和植物神经系统功能紊乱(如：脉博不规律和血压不稳、心动过速、出汗和心律失常)；其他体征包括：肌酐磷酸酶升高、蛋白尿和急性肾衰。
应用齐拉西酮也有发生NMS的可能，NMS的处理包括：
(1)一旦发生应立即停止抗精神病药以及其他非必须使用的药物治疗；
(2)并进行相应对症支持治疗和密切监测；
(3)如果合并其他严重躯体疾病，应当采取特殊的治疗措施积极治疗。目前对于NMS尚无公认的特效治疗方法。
如患者恢复后需要再次使用抗精神病药物，应慎重考虑选择适当的抗精神病药治疗。须对患者情况进行密切监测，因有报道有复发NMS的可能。
6.迟发性运动障碍(TD)
使用齐拉西酮时应采取尽可能减少TD发生的给药方式。如果用齐拉西酮治疗的患者出现迟发性运动障碍的症状或体征，应考虑停药；但有些患者即使出现该症状，仍需要继续服用齐拉西酮治疗。
7.高血糖和Ⅱ型糖尿病
服用非典型抗精神病药物的患者已报道出现高血糖症，使用齐拉西酮的患者尚无高血糖症和糖尿病的报道。但是尚不清楚齐拉西酮无此不良反应报道是否仅与临床使用尚少有关。
8.皮疹：在齐拉西酮的上市前试验中，约5%的患者出现皮疹/荨麻疹，因此停药的患者约为1/6，皮疹的发生率与齐拉西酮的剂量有关，但是也可能是因为患者较长时间接受高剂量药物治疗的缘故。几例皮疹患者，出现了相关的全身症状和体症，如WBCs计数增加。绝大多数患者用抗组胺药、类固醇或停药等辅助措施就能迅速改善症状。出现不能确定病因的皮疹时，应停用齐拉西酮。
9.体位性低血压：齐拉西酮可能引起一些患者发生体位性低血压，出现头晕、心动过速、昏厥等，特别是在用药初期和剂量调整期。这可能与齐拉西酮的α₁-肾上腺素拮抗剂特性有关。齐拉西酮诱发昏厥的发生率为0.6%。
有心血管病史(心肌梗塞、缺血性心脏病、心衰或传导异常)、脑血管病史或易于出现低血压的躯体疾病病史(脱水、血容量不足和服用抗高血压药)的患者应慎用齐拉西酮。
10.癫痫：临床试验期间，齐拉西酮诱发癫痫的发生率为0.4%，造成癫痫的原因十分复杂，和其他抗精神病药一样，有癫痫病史或癫痫发生阈值降低(如阿尔茨海默病，即早老性痴呆)的患者，应慎用齐拉西酮。在65岁以上的人群中，患有癫痫发生阈值降低的疾病比较普遍。
11.吞咽困难：食管运动异常和误吸均可能与服用抗精神病药有关。有吸入性肺炎风险的患者，应慎用齐拉西酮和其他抗精神病药。
12.高催乳素血症：与其他多巴胺D₂受体拮抗剂一样，齐拉西酮能升高人体内催乳素水平。约1/3的人患乳腺癌可能是催乳素依赖性的，确诊为乳腺癌的患者应慎重考虑是否服用齐拉西酮。截至目前的临床研究和流行病学研究表明，长期服用齐拉西酮与精神病人肿瘤的发生无关。现有的资料太少，还不适宜作出最后的结论。
13.潜在损害认知和运动功能：齐拉西酮最常见的不良反应为嗜睡。在4-6周安慰剂对照试验中，齐拉西酮和安慰剂组嗜睡的发生率分别为14%和7%，在短期临床试验中，因嗜睡导致脱落的患者比例为0.3%，服药期间患者应谨慎从事需要精神支配的活动，如驾驶机动运输工具或驾驶具有危险性的机械，直到有理由确认，齐拉西酮治疗不会对上述活动产生不良影响为止。
14.阴茎异常勃起：上市前的资料中仅1例患者出现阴茎异常勃起。阴茎异常勃起与齐拉西酮之间的关系尚未确定。具有α-肾上腺素能受体阻断作用的药物能诱发阴茎异常勃起，本品可能具有诱发阴茎异常勃起的作用。
15.体温调节：尽管上市前没有齐拉西酮影响体温调节功能的报道，但由于抗精神病药具有干扰体温调节中枢的能力，建议如果患者患有导致体温升高的状况时，如过度运动、暴露在极热环境中、服用抗胆碱能的药物或处于脱水状态时，应慎用齐拉西酮。
16.自杀：精神疾病患者均具有潜在的自杀意图，药物治疗期间应密切监测高风险患者。处方齐拉西酮的药量应为有效控制症状的最小剂量，以降低药物过量风险。
17.合并其他疾病患者的用药：齐拉西酮用于治疗伴某些其他全身性疾病患者的临床经验十分有限，还未系统评价在近期患有心肌梗塞或不稳定性心脏病患者中使用齐拉西酮的疗效。心脏病患者应慎用齐拉西酮。

只有当孕妇服药的益处大于药物对胎儿的潜在风险时，齐拉西酮才可用于妊娠女性。目前尚不清楚齐拉西酮是否分泌入母乳中，服用齐拉西酮的妇女不应哺乳。

儿童患者使用齐拉西酮的安全性和疗效尚未评估。

应降低起始剂量、缓慢调整剂量，并密切监测患者。

(1)齐拉西酮不应与延长QT间期的药物合用。
(2)齐拉西酮主要作用于中枢神经系统，与其他作用于中枢神经系统的药物合用时应十分谨慎。
(3)齐拉西酮可能诱发低血压，因此可能会增强某些抗高血压药物的疗效。
(4)齐拉西酮可能拮抗左旋多巴胺和多巴胺激动剂的作用。
其它药物对齐拉西酮的影响：
卡马西平：卡马西平为CYP3A4诱导剂；每天2次连续21天服用200mg卡马西平，患者齐拉西酮AUC降低约35%。卡马西平剂量越高，齐拉西酮AUC降得越多。
酮康唑：酮康唑为强效CYP3A4抑制剂，患者每天服用400mg酮康唑，连续5天，齐拉西酮的AUC和Cmax增加约35-40%。其它CYP3A4抑制剂有相似的作用。
西咪替丁：800mg西咪替丁，每日一次，服用2天，对齐拉西酮药代动力学无影响。
制酸剂：合用30ml抗酸剂(Maalox)对齐拉西酮的药代动力学无影响。
此外，在对照临床试验中，对入组的精神分裂症患者进行的群体药代动力学分析表明，与苯扎托品、普萘洛尔和劳拉西泮合用，齐拉西酮的药代动力学无显著性改变。
齐拉西酮对其他药物的影响：
体外试验表明，与主要经CYP1A2，CYP2C9，CYP2C19，CYP2D6和CYP3A4清除的药物合用，齐拉西酮不会干扰其代谢。几乎没有因为置换作用而造成齐拉西酮与其他药物的相互作用。
锂：齐拉西酮(40mg，BID)与锂(450mg，BID)合用7天，不会影响锂的稳态血药浓度或肾清除率。
口服避孕药：齐拉西酮(20mg，BID)与口服避孕药炔雌醇(0.03mg)和左炔诺孕酮(0.15mg)合用，不会影响这两种口服避孕药的药代动力学。
右美沙芬：与体外试验结果一致，一项在健康志愿者中进行的研究结果显示，齐拉西酮不会改变CYP2D6的底物-右美沙芬代谢生成其主要代谢产物右啡烷的过程。尿中右美沙芬/右啡烷的比值无显著性改变。

人体药物过量经验：在5400例患者或正常受试者参加的上市前的临床试验中，偶然或有意过量使用齐拉西酮共10人，所有这些患者均完全恢复正常，未出现后遗症。服最大剂量3240mg的患者仅出现如下不良反应：轻度镇静、言语不清和一过性高血压(200/95)。
上市后的使用中，报告的与齐拉西酮过量相关的不良反应主要包括：锥体外系症状、嗜睡、震颤和焦虑，经证实上市后服用最大剂量的过量患者有一例病例报告，剂量达12800mg，出现了锥体外系症状和QTc间期延长达446毫秒，但未发生心脏方面后遗症。
过量的处理：
一旦出现急性过量，建立并保持通风，确保氧气充足。可以静脉输液或洗胃(如果患者不清醒，可插管，插管后洗胃)，考虑泻药与活性碳一起使用。过量用药后可能出现头颈部感觉迟钝、癫痫发作或张力障碍反应，这可能导致吸入风险，诱发呕吐。
立即监测心血管功能并持续监测心电图，以发现可能出现的心律失常。如果服药治疗心律失常，需谨慎应用丙吡胺、盐酸普鲁卡因胺和奎尼丁，因为理论上这些药物可能增加齐拉西酮致QT间期延长的风险。
采取适当的措施，如静脉输液的方式处理低血压和循环衰竭，如果使用拟交感神经药物改善血管功能，就不能使用肾上腺药和多巴胺，因为β1激动作用加上齐拉西酮的α1拮抗作用可能加剧低血压。同样地，溴苄胺(抗心律失常药)的α肾上腺素阻断特性可能会协同齐拉西酮的这方面作用，也可能加重低血压，使用问题复杂化。
对严重的锥体外系症状，可用抗胆碱能药物处理。齐拉西酮过量时，无特殊的解毒药，也不能透析。可以考虑使用多种药物进行对症处理。应密切进行医学观察和监测，直到患者康复。

药理作用
齐拉西酮是一种非典型的抗精神病药物，其结构与吩噻嗪类或丁酰苯类抗精神病药物不同。体外研究显示，齐拉西酮对多巴胺D₂、D₃、5-羟色胺5HT₂A、5HT₂C、5HT₁A、5HT₁D、α₁-肾上腺素能受体具有较高的亲和力，对组胺H₁受体具有中等亲和力，对包括M胆碱能受体在内的其他受试受体/结合位点未见亲和力。齐拉西酮对D₂，5HT₂A，5HT₁D受体具有拮抗作用，对5HT₁A受体具有激动作用。齐拉西酮能抑制突触对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。
与其它抗精神分裂症药物一致，齐拉西酮的作用机制不明确。研究认为其抗精神分裂症作用可能是通过对D2和5HT₂受体的拮抗作用来发挥的，对其他相似亲和力受体的拮抗作用可能是导致其他治疗作用和副作用的原因。对H1受体的拮抗作用可能是齐拉西酮产生嗜睡的原因，对α₁-肾上腺素能受体的拮抗作用可能是产生体位性低血压的原因。
毒理研究:
遗传毒性  Ames试验中，在无代谢活化时齐拉西酮可使一株鼠伤寒沙门氏菌回复突变率升高。小鼠淋巴瘤细胞基因突变试验、人淋巴细胞染色体畸变试验结果均为阳性，小鼠微核试验结果为阴性。
生殖毒性  SD大鼠在齐拉西酮剂量为10-160mg/kg/天(按mg/m²推算，相当于人最大推荐剂量200mg/天的0.5-8倍)时可见交配时间延长，在剂量为160mg/kg/天时生育能力降低，在剂量为40mg/kg/天时对生育力未见影响。雄性大鼠在剂量为160mg/kg/天时与未给药雌性大鼠交配后，未见生育力降低，因此齐拉西酮可能仅对雌性大鼠的生育力有影响。在一项周期为6个月的大鼠试验中，给药剂量为200mg/kg(按mg/m²推算，相当于人最大推荐剂量200mg/天的10倍)，未见对睾丸的影响。
大鼠致畸敏感期给予齐拉西酮10-160mg/kg/天，可见胎仔体重降低、骨骼骨化延迟，但未见畸形，对发育无影响剂量为5mg/kg/天。在剂量为40和160mg/kg/时可见母体毒性。家兔致畸敏感期给予齐拉西酮30mg/kg/天(按mg/m²推算，相当于人最大剂量200mg/天的3倍)可见胎仔结构畸形发生率增加，对发育无影响剂量为10mg/kg/天。
大鼠围产期给予齐拉西酮10mg/kg/天(按mg/m²推算，相当于人最大推荐剂量200mg/天的0.5倍)或更高剂量，死产数增加，哺乳前4天存活动物数减少。在剂量为5mg/kg/天(按mg/m²推算，相当于人最大推荐剂量200mg/天的0.2倍)时，可见子代动物发育延迟和神经行为功能受损。
致癌性Long Evans大鼠和CD-1小鼠掺食法分别给予齐拉西酮2、6、12mg/kg/天或50、100、200mg/kg/天(按mg/m²推算，相当于人最大推荐剂量200mg/天的0.1-0.6倍和1-5倍)，连续24个月。与对照组比较，大鼠和雄性小鼠中未见肿瘤发生率增加。在雌性小鼠中，可见垂体腺瘤和垂体癌、乳腺癌发生率呈剂量依赖性增加。啮类动物长期给予其他抗精神病药物可见垂体和乳腺增生，认为是催乳素介导的。小鼠掺食法给予齐拉西酮100、200mg/kg/天，连续1个月，可见雌性小鼠血清催乳素水平升高，雄性小鼠无影响。大鼠掺食法给予齐拉西酮也未见催乳素改变。啮齿类动物中催乳素介导的内分泌肿瘤对人体用药风险的相关性尚不明确。

国外研究表明：单剂肌注齐拉西酮的生物利用度为100%，达峰时间为60分钟或更早，平均半衰期(T1/2)为2-5小时。采用增加剂量方式和连续肌注3天观察，未出现蓄积。尽管对肌注齐拉西酮的代谢和消除未作系统评价，肌注齐拉西酮应与其口服制剂的代谢途径相同。口服齐拉西酮后充分代谢，仅少量原形药经尿液(＜1%)和粪便(＜4%)排泄。齐拉西酮主要经三种代谢途径消除、生成四种主要可循环代谢产物：苯并异噻唑(BITP)亚砜、BITP一砜、齐拉西酮亚砜和S-甲基-二氢齐拉西酮。经尿液和粪便排泄的药物分别约为20%和66%，血清中原形齐拉西酮约为44%.离体人肝细胞组分研究表明，经两步生成S-甲基-二氢齐拉西酮。离体人肝微粒和重组酶研究表明，氧化代谢齐拉西酮的CYP酶主要是CYP 3A4，CYP 1A2作用较弱。在体分泌和代谢资料表明，低于1/3的齐拉西酮经细胞色素P450氧化代谢消除，约2/3齐拉西酮经醛氧化酶代谢清除。对醛氧化酶有临床意义的抑制剂或激动剂情况尚不清楚。
年龄、性别和种族对齐拉西酮药代动力学无影响。不需要调整剂量。
吸烟：体外人肝细胞酶进行的研究表明，齐拉西酮不是CYP 1A2酶的底物，吸烟应该对齐拉西酮的药代动力学无影响。群体药代动力学研究结果与体外研究结果一致，群体药代动力学研究表明，吸烟和不吸烟对齐拉西酮的药代动力学无影响。
肾损伤：齐拉西酮代谢率高，经肾分泌的原形药物低于1%，单独肾损伤对齐拉西酮的药代动力学无明显影响。不需根据肾功能损伤程度调整用药剂量。
肝损伤：齐拉西酮主要经肝脏清除，肝损伤会导致齐拉西酮AUC增加。对13例Childs-Pugh A型和B型坏死性肝炎受试者进行的多剂量(20mg，每日两次，连续5天)研究结果显示，Childs-Pugh A型和B型受试者与相匹配的对照者(n=14)比较，AUC0～12分别增加13%和34%。肝损害者的半衰期为7.1小时，而对照者为4.8小时。在狗体进行的毒理研究，当给予口服药物，药物暴露(血浆AUC)是最大临床暴露量2倍的剂量时，出现肝内胆汁淤积和血清ALT升高、碱性磷酸酶升高。在严重肝脏功能损害患者中使用齐拉西酮的经验还不足，因此，在这组患者中，应谨慎使用齐拉西酮。
未系统评价65岁以上老年患者，肝损伤和肾损伤患者肌注齐拉西酮的药代动力学的差异，肾损伤患者肌注齐拉西酮宜慎重。

遮光、密封、干燥处保存。

西林瓶装，1支/盒。

18个月

YBH01262009

国药准字H20090056

企业名称：江苏恩华药业股份有限公司Nhwa Pharma.Corporation
生产地址：徐州市经济开发区杨山路18号
邮政编码：221004
电话号码：0516-87767115
传真号码：0516-87767118
网址：http://www.nhwa-group.com